廖新波：公立医院的公益性是公平可及之本

　　评论眼：中国公立医院的现状完全诠释了政府调节和市场调节的双重失灵。目前，大部分公立医院超过90%的收入来自于他们为患者提供的医疗服务，剩下的才是来自于政府的直接补贴。“以药养医”政策几乎已经成为公立医院以利益为导向的催化剂。这个政策不仅统治着管理者的经营行为，更是使得医生的医疗行为扭曲了，把医疗行为等同商业活动和经济活动，从而造成公立医院同其他营利性组织非常类似。但是，也只有这样，他们才能够存活，才能够发展。

　　最近，习总书记在中央全面深化改革领导小组的会议上指出，要把教育和公立医院改革成功与否摆在全面深化改革的关键地位，这是一个社会经济建设全面推进的一项重要举措。这次会议再次强调“公立医院是我国医疗服务体系的主体”，这既是顺应民心的政府责任，也是为今后公立医院改革确定了基调：始终要坚持把“公平可及、群众受益”作为改革出发点和立足点。

　　“破除公立医院逐利机制”将成为今后各级政府的最直接的责任，而政府如何解决这个一直以来悬而未决的逐利问题呢？具体来说，就是要政府拿出勇气和魄力，自觉运用改革思维谋划和推动工作，从以下五个方面一一明确、一一落实，切实做到人民有所呼、改革有所应：办医责任——政府为什么要办公立医院？领导责任——由谁主导与问责谁？保障责任——如何保证公立医院的基本医疗服务与政府的基本医疗保障公平地惠及社会所有的人群？管理责任——如何使公立医院始终保持公益性，同时激励医护人员的积极性？监督责任——是对以上四个责任的监督，确保公立医院的公益性可持续运行。

　　为什么要把“破除公立医院逐利机制”极其鲜明地提出来呢？从社会的反应来看，对6年医改的成绩“很满意”的人并不多，反而一些社会事件反映出存在的问题越来越普遍，越来越成为共性，也给几十年的改革蒙上了一层阴影——感觉不到改革带来的红利。最近的重庆医疗服务价格改革引起群体“共鸣”就是一个缩影，医患恶性事件层出不穷也是一个见证。从医院的运行模式来看，现在的公立医院基本上都是在市场上与民营医院一起奔跑，因而两者并没有什么不同——都是尽可能多赢。反倒因为公立医院还带着个“公”字的招牌，使得人们对“公立医院是带着脚镣的营利性医院”已经基本“达成共识”。从公共管理的理论来看，现在已经难以区分我国的公立医院到底哪些是营利性医院，哪些是非营利性医院，它提供的服务究竟是属于公共产品还是半公共产品，或是私人产品？

　　中国公立医院的现状完全诠释了政府调节和市场调节的双重失灵。甚至于在政策的制定上也出现了“混合”的观念，管理理念的冲突，部门利益的冲突，多种博弈最终使得公立医院管理者无法适从。从政策的影响程度来看，“以药养医”最具有代表性。目前，大部分公立医院超过90%的收入来自于他们为患者提供的医疗服务，剩下的才是来自于政府的直接补贴。“以药养医”政策几乎已经成为公立医院以利益为导向的催化剂。这个政策不仅统治着管理者的经营行为，更是使得医生的医疗行为扭曲了，把医疗行为等同商业活动和经济活动，从而造成公立医院同其他营利性组织非常类似，既有“薄利多销”，更有“虚高作价”！这种内在的刺激因素集中表现在医生给病人开过多的检查和药品——过度治疗。如果医院是银行贷款或是员工集资而建，那么这种动力将更加强大，这种政策甚至导致了管理者和行医者“铤而走险”。但是，也只有这样，他们才能够存活，才能够发展。当然，这种政策也使他们成为可怜的利益既得者！医院因此而发展，因此而扩张，一种恶性循环周而复始。

　　在这里不得不再次把“医疗服务价格极端扭曲”提出来。医院的技术收费和床位费并非根据全成本核算而定价，实际收费是低于成本的。可奇怪的是，政府设定的最新医疗技术诊断检查费用却又高于成本。作为一个全成本核算的科室或个人，医生的奖金通常与自己创造的收入挂钩，因此就刺激了他们为病人开更多的药和检查项目，而不是因病施治。在今天的改革中，我们也意识到这种政策的弊病，试图降低检查费用，破除“以药养医”，提升技术收费，但是我们并没有从机制上改革，更没有从政府责任的落实着手，总希望从市场上找到解决“看病贵”的钥匙。这种从一种不恰当的定价走向另一种不恰当的定价的“玩法”，已经被证实并不能真正降低医疗费用，反而导致一直在攀升。重庆医疗服务价格改革引起骚动就是例证。

　　我们办医有两只手，一只是政府办好公立医院之手，一只是鼓励社会办医之手，两种办医的性质是不一样的，办医的效果也是不一样的。中央深改组这次会议为我们今后公立医院的改革再次明确了方向，也提醒我们，若不及时纠正目前公立医院趋利经营的现象，一方面会影响“鼓励社会办医”政策的落实，另一方面可能导致公立医院和民营医院的竞争愈演愈烈。美国著名公共卫生政策制定者萧庆伦教授推测：私立营利性医院进入市场同现存公立医院的竞争之后，他们会提供更高的报酬以吸引最好的公立医院医生。同时，他们也会引进最新且价格昂贵的高科技设备。实际上，私立医院高昂的花费会转嫁到患者或者社会医疗保险身上。所以，在接下来的公立医院改革中，公立医院之公益性是公平可及之本，要通过切实可行的改革举措，形成各地真正可复制可推广的经验。

　　（本文作者为广东省卫计委巡视员）