整合后挑战更多

□本报记者 叶龙杰□

城乡居民医保整合，一些地方已经提前探路，积累了较为成熟的经验，也遭遇了很多共性问题。在这些地区的医保管理者看来，不管具体实施方案如何，从具体工作中来，到现实环境中去，这条朴素的工作原则依然有效；而如何规避穷人反哺富人等不公平现象，则考验着整合之后医保管理部门的制度设计和执行能力。

整合的经验——

谁的参保人数多谁主导

福建省漳州市龙海市从2011年起实行城乡居民一体化医疗保障制度，将城镇居民医保划归新农合管理；2014年年底，该市又将城镇职工医保和城乡居民医保合并，成立龙海市医疗保障基金管理中心，为卫生计生局下属事业单位，实现了“三保合一”。龙海市医疗保障基金管理中心主任许智贤表示，“整合后的城乡居民医保延续了新农合的各项政策，得到了城镇居民的普遍欢迎”。

整合其实也是一个顺应民心的过程。许智贤说，在2011年之前，新农合基金缴费低、补偿比例较高、人数多、基金总量大，而城镇居民医保缴费高、人数少、补偿政策不及新农合，“城镇居民要求加入新农合的呼声非常高”。另一方面，当时龙海市城镇居民医保参保人数约6.8万人，新农合参合人数约67万人，无论在参保人数还是在经办管理能力方面，新农合整合城镇居民医保都顺理成章。

在安徽省巢湖市，城镇居民马大爷回忆，他从2007年开始参加城镇居民医疗保险，一年交200元，一直交到2011年年底。“那时候住农村的亲戚参加新农合，每年缴费30元，但两项制度在报销水平上却相差无几。”当时，这种差别让城镇居民十分不满，很多人选择重复参加新农合，更多的人要求在缴费水平和报销政策上同农民一致。

2012年，大家的愿望终于实现，巢湖市将城镇居民医保整体并入新农合，当地居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，在个人缴费、补偿待遇、筹资时间等方面实现了一致。该市城乡居民医保中心主任徐济贵说，当时新农合参合人口超过50万，城镇居民医保参保人数只有15万，“在这种情况下，管理权属是一道很简单的选择题”。

据记者了解，安徽省目前共有26个县实现了卫生计生部门主导下的整合，其他地区还是卫生计生部门、人社部门分管的局面。安徽省卫生计生委基层卫生处处长夏北海告诉记者，安徽省政府的意见是“谁的参保人数多，就由谁主导”。在安徽，县城内的城镇人口一般占全县人口的10%～15%，让这部分人归属新农合管理相对容易；在设区市，由于城镇化水平较高，农村人口较少，由人社部门实现整合确实也相对容易。

夏北海还表示，医保整合涉及编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统划转等诸多方面，各个地方情况不尽相同，从实际情况出发更能实现整合的目的。（下转第3版）（上接第1版）

可能的问题——

农民逆向补贴城镇居民

在多个完成整合的地区，由于城乡居民收入存在实质差距，对医疗资源的利用率也有明显差异，出现了一些新的不公平现象的苗头，值得各地警惕和防范。

国家卫生计生委卫生发展研究中心的一份调研报告显示，在我国城乡居民人均收入水平差距较大的情况下，要求城乡居民缴纳同等额度的个人参保缴费，必然是收入较低的农村居民承担更重的个人缴费负担，从而形成农村居民向城镇居民的逆向收入再分配，难以达到社会医疗保险制度缴费公平的目标要求。

根据测算，2014年，全国城镇居民医保人均缴费118.39元，新农合人均缴费72.68元，虽然缴费额低于城镇居民，但实际缴费负担比为0.73%（农民个人缴费金额与个人年均可支配收入的比例），仍明显高于城镇居民的0.41%（居民个人缴费金额与个人年均纯收入的比例）。中国医疗保险研究会的一项调研也显示，在城乡居民基本医保制度整合前，福建省三明市的新农合基金结余明显高于城镇居民医保基金结余，2013年两保合一后，城乡居民医疗保险基金当年就出现了年度亏损，这意味着，三明市可能出现了农村居民向城镇居民的逆向补贴问题。

此外，国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，尽管新农合和城镇居民医保的总体政策框架一致，但长期分属不同部门管理也产生了管理手段和具体政策的差别。“比如药品报销目录，城镇居民医保参照城镇职工医保执行，会比新农合的药品目录宽广。”

《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定，整合后的城乡居民医保应该按照“就高不就低”的原则。顾雪非认为，这样一来，如果整合后的城乡居民医保归人社部门管理，就要延用城镇居民医保药品目录。“面对不断上涨的医疗费用，为了确保基金安全，整合后的城乡居民医保实际报销比例很可能会被拉低。”

最难办的问题——

经办队伍建设急需制度设计

在医保管理者看来，城乡医保整合带来的棘手问题，还是有关人员、队伍的身份确定与安置。

徐济贵告诉记者，巢湖市城乡居民医保中心的人员分属两种不同的身份：原先在社保部门经办城镇居民保险的人员属于“参照公务员”性质，可以在管理岗位上获得发展；经办新农合的人员则是事业单位编制，由于没有新农合管理相关的职称系列，职业发展通道受限。“全中心18个人，要管全市71万人，怎么管得过来？”徐济贵认为，这支队伍既要负责具体的经办业务，又要对医疗机构进行监管，人力不足和后继乏人的问题并存。

其实，无论对卫生计生部门还是对人社部门，城乡居民医保经办队伍的补充与完善都是一个长期的课题，也一直面临整体制度框架设计的缺失。以新农合为例，目前全国绝大部分县级区域的经办队伍人数一般在10人到20人之间，这些人在从事新农合工作之前，可能是教师、医生，也可能是从社会招聘的合同制人员。随着统筹层次提升，部分地区开始在市级层面有了专门的新农合管理中心，然而到省级层面，新农合管理职能一般由省卫生计生委基层卫生处负责，并未有专门的管理队伍对应这项重大民生工程。

一位省级卫生计生委基层卫生处处长说，以全国2862个县级区域计算，城乡居民医保整合涉及几万名从事新农合和城镇居民医保经办的工作人员，这些人的身份转换及保障待遇应引起重视。“医保整合了，但人员不要散了。”