新标准有助诊断早期类风湿

　　类风湿关节炎（RA）持续的滑膜炎症可引起软骨破坏以及骨侵蚀，最终导致关节功能和结构的变化。如果不进行及时的诊断和治疗，绝大多数患者都会进展为关节结构破坏，造成关节畸形、丧失功能，是我国常见的致残性疾病之一。RA也可以侵犯关节外的脏器，如浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等。目前我国对类风湿关节炎的诊断和治疗水平参差不齐，误诊、误治现象普遍。

　　关节超声列入新诊断标准

　　血常规检查  RA患者可以出现贫血，一般是正细胞正色素性贫血，是与RA病情相关的慢性病贫血，也需要考虑长期药物治疗的因素。其程度常与RA的病情活动度相关。

　　炎性标志物  RA患者的疾病活动期可出现ESR和CRP升高，且CRP升高与骨破坏相关。

　　自身抗体  目前国内检测的是类风湿因子（RF），但RF并非RA的特异性抗体，其可见于多种疾病中，甚至部分正常人中亦可出现。近年来发现的一些抗体对RA诊断的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现。

　　影像学检查  X线、核磁共振和超声等检查对明确本病的诊断、判断病情的活动度和发展情况有一定的意义。在患病初期至少应摄包括双手、腕关节及双足关节相，以及其他受累关节的X线相。RA的X线早期表现为关节周围软组织肿胀、关节附近骨质疏松，随后会出现关节破坏、间隙狭窄，晚期会出现关节脱位或融合。关节超声具有敏感性高、无放射损伤、价廉等特点，被美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）作为新的RA诊断标准的组成部分。西方发达国家风湿科几乎都配备了彩色多普勒，国内和省内部分医院风湿科也适时配备了超声设备，这是对RA诊断非常必要的。

　　诊断前先鉴别关节炎病因

　　RA的诊断标准目前仍沿用1987年ACR制定的分类标准：①晨僵，不小于60分钟，持续6周。②三个或三个以上关节区域的关节炎持续6周。③手关节关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周。④对称性关节炎持续6周。⑤类风湿结节。⑥血RF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5%。⑦手和腕关节的后前位X线照相可见典型的RA影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松。满足其中4条或4条以上标准、并排除其他原因引起的关节炎时可诊断为RA。

　　然而，以上标准不利于疾病的早期诊断。鉴于1987年ACR标准存在的缺陷，2010年EULAR与ACR共同提出了新的RA分类标准。新标准对ACR1987进行了重大改进。关节炎以排除其他疾病为前提，强调CCP抗体和RF，增加了急性相反应物，保留了受累关节数和滑膜炎持续时间，废除了晨僵、皮下结节、对称性关节炎和X线平片四项标准。新的分类标准对RA的早期诊断、及时应用改善病情药物和生物制剂治疗，对改善预后具有重要意义。新标准提高了对早期RA诊断的敏感性，并强调在诊断RA时需满足以下两个前提：①关节炎或滑膜炎的存在是必备条件：可通过临床表现（关节肿胀和压痛）、超声、MRI 检查等证实。②需排除其他疾病所致的关节炎。

　　在RA的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病所致的关节炎相鉴别，尤其是年轻女性出现双手多关节疼痛时，即使RF阳性，也需除外SLE的可能。

　　对疾病活动性要不断关注

　　医生在选择治疗方案前应对患者是否具有预后不良因素进行评估。预后不良的因素包括早期即出现影像学上证实的关节破坏、高滴度（3倍正常高限）的抗CCP抗体和（或）类风湿因子、病情中、高度活动以及女性患者。在治疗过程中，应对患者进行严密的随诊，根据患者的情况，不断对疾病的活动性进行评价，及时调整治疗方案。

　　医生应指导患者调整生活方式，注意保护关节，以获得最佳生活质量。有明显关节肿痛者应充分休息，以缓解症状。症状减轻后可适当进行功能锻炼，以减轻关节僵硬、维持肌力和关节活动性，对改善关节功能有重要作用。功能锻炼包括被动运动和主动/助动运动，如行走、游泳、打太极拳、骑自行车等，可增强肌力和耐力。