慢病管控的弥渡试验

□本报记者 李天舒 朱永基 郑颖璠□

云南省弥渡县。元宵节刚过，67岁的杨彩兰冒着小雨，到寅街镇东风村卫生室拿药。她腿疼，往常天不好一般不出门，但作为高血压患者，杨彩兰需要定期到卫生室找医生量血压、开药。“春节忙得很，有点心慌气喘，赶紧来看医生，医生让我最好每周量一次血压。”

在弥渡县，高血压等慢性病的管控由县、乡、村三级医疗机构共同完成。弥渡县卫生计生局局长李太说：“在这个防控体系中，县医院、县疾控中心伸腿到卫生院，卫生院又伸腿到村卫生室，形成了慢性病管控的三级网。”

“黏性”从服务开始

弥城镇新城村卫生室挨着县城，到新建的县人民医院走路不过10多分钟，这里的高血压患者会不会流失，都跑去县医院看病呢？乡村医生罗育慈说不会。

自2000年卫校毕业以后，罗育慈已在村卫生室工作了16年，她说现在的工作内容和10多年前区别很大，要专门管理村里的慢性病患者。新城村有13个自然村，卫生室服务的村民有6300多人，共约1500户，全村登记在册的高血压患者538名。每一位患者的情况，罗育慈心中有数。

罗育慈手中有一份高血压、糖尿病患者随访登记表和一份高血压、糖尿病患者管理登记表，详细记录每位患者的信息。按县卫生计生局规定，每位慢性病患者至少3个月要随访一次，但罗育慈提醒患者要主动往卫生室跑，量个血压什么的。患者确实出行不便的，罗育慈会上门服务。是否需要上门，主要依据她手中另外一份“老年人生活自理能力评估表”，这份表格从梳头、洗脸等一直到能否站立、上下楼梯等进行评分，如果评估分值“达标”，就属于她上门服务范畴。

63岁的东风村村民李菊珍属于依从性很好的高血压患者，一大家子10多口人主要靠她操持家务，她服用的高血压药1瓶60片，共计15元，每天两片，相当于全年180元就“管住”了疾病。李菊珍有空就去跳花灯舞，定期到卫生室拿药、量血压，医生夸她很“听话”。李菊珍说：“身体健康最重要，要不孩子在外打工也不放心。”

在记者采访的几个村卫生室，每位来看病的高血压患者，都有“受教育”的机会，比如医生会提醒“戒烟戒酒、低盐饮食、适量运动”等，而这些提醒全部记录在“弥渡县高血压患者健康指导记录表”上，作为对乡村医生考核的依据。

转介单串起三级网

在新城卫生室，记者看到一份“新城转介单”，这份类似工资单的表格由县疾控中心下发，每份转介单上都有编号、患者姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、疾病类型等，名单的后面都附上“新城”和“罗育慈”的字样，后面还有罗育慈手工填写的时间。

“这是定期下发的。”弥城镇卫生院院长何智说：“每隔一段时间，疾控部门就把在县医院收集到的高血压、糖尿病患者信息，下发到所在村负责慢病的乡村医生手中，接到转介单后，患者就算在卫生室‘挂上号’了。”

60岁的黄玉芬拿着另外一份慢性病患者转介单直接找到了卫生室。1月7日，她在县医院内科看病，医生赵丹查出她有高血压和糖尿病后，给她开了药，嘱咐她把转介单交给卫生室医生。转介单背后，医生手写着患者服用的非洛地平缓释剂、倍他乐克等药物信息，这些信息对接诊的村医很重要。

从县医院和县疾控中心两条线派下来的转介单，将患者转诊到卫生院和村卫生室（所）。除了往下转诊，往上转的通道也很顺畅。67岁的新城村小二组自然村的高血压患者詹茂，服用吲达帕胺片和复方丹参片控制血压，效果不是特别理想，村医慕国敏就特意提醒他“到上级医院调整用药”。

县卫生计生局副局长张铃介绍，2014年，弥渡县即开始实施乡村卫生服务一体化管理，县医院和疾控中心从管理、技术、设备、培训等方面，对卫生院实行全面管理，卫生院则对卫生室（所）人员调配、药品采购等进行统一管理。这一举措让基层卫生网底的卫生室（所）服务能力得到了提升。

记者关注到，新农合的政策杠杆对引导患者转诊作用明显。目前，弥渡县共有290774人参加新农合，参合率为97.02%，筹资标准为530元。乡镇卫生院转县级定点医院无须办理转诊证明，县级转州级定点医院，无特殊情况须办理转诊证明。无转诊证明，新农合报销时降低10%的报销比例。

考核与“黏度”挂钩

弥渡县是国家级贫困县，全县约32万人口，共有8家乡镇卫生院、82个村卫生室（所）。有山地也有坝子，各个乡镇经济条件有所差别，但每个卫生室（所）至少配有3名乡村医生。

李太介绍，全县有300多名乡村医生，主要工作围着4个服务包转，除了“卫生监督协管包”“中医药服务包”“妇幼保健包”外，最重要的就是“疾控服务包”，疾控包中慢性病管理占了很大比重。

弥渡县疾控中心主任罗华介绍，全县17202名高血压患者、3876名2型糖尿病患者全部纳入“疾控服务包”里，交给乡村医生来管理，而服务效果与“工分”直接挂钩。县疾控中心对卫生院、村卫生室（所）进行基本公卫服务项目业务培训，并利用每季度一次的督导进行专项业务培训，培训内容包括高血压的诊断与治疗等。

如何激发乡村医生对慢性病的管理热情？李太介绍，乡村医生的绩效考核和慢性病管理、服务患者的数量和质量挂钩，全县乡村医生直接补助已提高到每月520元，像东风村这样人口较多的村，如果考核合格，乡村医生月收入能达到5000多元。

在寅街镇中心卫生院，院长杜世伟指着卫生院新建的大楼说，这是近几年财政专项资金支持，陆续盖起来的。每个月卫生院都会召开乡村医生例会，对慢性病管理工作中的问题给予点评，对经验也进行交流，几年下来，大家工作越来越规范。

记者了解到，目前，弥渡县农村居民高血压和糖尿病患者的健康管理率分别达到71.66%、74%。

因为有了运转良好的高血压患者管控网络，由挂职弥渡县副县长史楠穿针引线，北京大学第一医院牵头的国家“十二五”重大专项“H型高血压比较效果学研究”也选择了弥渡县作为试点。