顶层设计不足 三保并轨纠结中推进

　　据了解，目前覆盖我国城乡人口的基本医疗保险制度主要由新型农村合作医疗（下称新农合）、城镇居民基本医疗（下称居保）、城镇职工基本医疗保险（下称职保）三大体系组成。

　　当前，医改工作已经进入攻坚阶段，北京、上海、苏州等多地开始逐步落实“职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”的并轨运行。

　　不过，从主管部门角度看，职保和居保由人力资源和社会保障部门管理，经办机构为医疗保险中心；新农合由卫生部门管理。几大保障体制的筹资渠道、报销比例各不相同，在跨区报销方面也有不同的政策。因此，“三保合一”的推进面临不小的挑战。

　　“三保合一”热潮涌动

　　目前，新一轮医改5项改革重点工作之中，医保被公认是进展顺利的一项。短短几年之间，基本医疗保障制度从无到有，平地而起，全民医保初步实现。而作为实现医疗服务均等化的手段之一，推进三大医保体系并轨运作也是十分重要的工作。

　　在医改启动之前，华东地区的一些富裕省市都已经相继启动了“三保合一”改革，如苏州、无锡、镇江都在开展这方面的工作。

　　而随着医改的推进，北京、上海等重要城市也开始推进这方面的改革。从1月1日起，北京正式开始推进医保之间的整合。北京市人力资源和社会保障局副局长宋丰景表示，北京将推进医疗保障体系建设，实现农民工医保制度与城镇职工基本医疗保险并轨。

　　而从2011年7月开始，上海市便已经把农民工医保（即综合险）与城镇职工医保合并，逐步实现两者待遇的均等化。

　　但是，无论是北京还是上海，甚至是进行了10年改革试点的镇江，都还无法在合并之后实现筹资和保障的均等化。以上海为例，设置了5年过渡期，过渡期内农民工缴费水平逐年增加，至第五年与职保一致；待遇上，过渡期内门诊不入社会统筹，不享受门诊大病待遇和各类减负，只有住院与职保一致。

　　尽管并轨实现，但农民和城镇居民以及职工还是难以享受同等的待遇。相关部门和医疗机构普遍存在一种看法，即三项医保自成体系，在缴费政策、待遇享受、具体措施、办事规程等方面均不统一。各自设定自己的医疗机构、药品目录和计算机网络，资源不能共享。制度之间存在身份界限，居保和新农合在财政投入力度、筹资等方面均不相同，所以造成了医疗保障待遇的差异。

　　镇江经验面临筹资挑战

　　作为最先开展“三保合一”改革的地区，被卫生部推崇为改革典型的镇江市早已实现了居保和新农合的合并，但是运行一段时间之后，这样的改革也面临走回头路的可能。

　　镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山在接受媒体采访时指出：“用三个基本医疗保险覆盖不同群体是非常科学的，符合当前人群分布的状况。这三个群体在经济承受能力、医疗保险基金的缴费能力，包括医疗过程中的消费能力，差距都很明显。然而，在实际过程中却发生了偏差。”

　　以镇江为例，职保和居保、新农合缴费水平差距悬殊，从个人角度来讲相差30倍。不过，这样明显不同的医保待遇与筹资水平差距相匹配。

　　但新一轮医改提出提高居保和新农合的保障待遇，增加了政府的投入，从而造成筹资水平远远低于待遇水平，进一步并轨运行面临难以为继的危险，甚至导致一些灵活就业人员采取离开职保，参加新农合，对职保造成很大的冲击。

　　钱小山认为：“政府承担了过多的责任，这是不公平的。因为财政是公共财政，把有限的财力去补贴一部分人，一个老、一个少，中间（年龄段）的残疾人，这个是政府应该承担的。劳动年龄的青壮年由政府补贴，不符合社会公平和效率的原则。”

　　目前，镇江正在进行改革，希望把居保的补贴范围缩小。劳动年龄的青壮年能劳动的不给补贴，只给退休人员提供补贴。

　　此外，目前“三保合一”在医院的推动也面临着技术上的挑战。医保定点医院要配齐职保、居保和新农合所有县区(市)的信息系统，至少需要29个接口，而每个系统的软硬件都价值不菲。大型医疗机构由于各方面条件好，可以配齐所有县区的系统，但对一些小型的医疗机构来说，要想全部配齐，就有一定的困难。

　　由于卫生部门与劳动部门各自建立信息系统，形成同一县区和不同县区的医保、新农合信息系统互不兼容。而一家医院往往是很多县区医保和新农合的定点医院，因此结算窗口必须具备各县区的医保和新农合接口。

　　对于由谁来整合“三保”的管理权还存有争议。卫生部门希望统一新农合和城镇医保，实现“一手托两家”。不过，昆明、上海等地将新农合交给医保部门来管理。因此，由于顶层设计的不足，“三保合一”短时间内还难以实现。

（责任编辑：姚青）