千方百计让基层强壮起来

□本报记者 孙 梦 谭 嘉 甘贝贝 张 磊 首席记者 韩 璐□



2015年，分级诊疗依然是各地医改推进过程中的“热词”，越来越多的省份加入其中。而多个先行先试者在探索中，都不约而同地把着力点放在基层，并结合医保支付制度改革等，促进规范化医疗秩序的形成，引导患者有序流动。

上海、浙江

让优质医疗资源下沉

2015年，上海市启动了新一轮社区卫生服务综合改革。上海市卫生计生委党委书记黄红介绍，新一轮改革中，体制机制方面的一项重大创新，是构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度，开展对签约居民医保费用管理的改革。

黄红说，上海首先做实了家庭医生签约服务机制，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，优先满足本市60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求。同时加强家庭医生对签约居民的健康管理，建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序，开展家庭医生管理签约居民医保费用试点。目前，这项改革已在全市65家社区卫生服务中心开展试点。上海推进社区卫生服务综合改革与构建分级诊疗制度的尝试，得到了国务院副总理刘延东的高度评价，世界卫生组织总干事陈冯富珍也予以充分肯定。

“双下沉、两提升”把准了建设分级诊疗体系的脉门，成为浙江医改鲜明的特色和亮点。据浙江省卫生计生委主任杨敬介绍，已有15家省级医院、38家市级医院分别与121家县级医院签订5年～8年的紧密型合作办医协议，城市优质医疗资源覆盖全省88个县（市、区）。7家省级医院还安排医院资金3亿元与县（市、区）政府开展合作投资办医，探索建立长效合作机制，基层医院的发展与城市医院的效益被更加紧密地结合起来，形成了发展共同体、利益共同体。总体上，合作后的县级医院服务意识、学科建设和管理水平全面提升，门急诊量、出院量及手术台次明显增长，县域内就诊率平均提高近5个百分点。

浙江省还在温州、绍兴两市和开展合作办医的25个县（市、区）启动分级诊疗试点，通过实施差别化医保支付制度，加强县乡村卫生一体化建设，完善预约诊疗及转诊服务等举措，构建分级诊疗、双向转诊体系。

四川、山西、西藏

用综合改革夯实基层能力

自2014年10月以来，四川省全面启动实施分级诊疗制度。四川省卫生计生委主任沈骥介绍，该省首先要求省级三级甲等综合医院门诊诊疗量零增长，市州三级甲等综合医院总诊疗量控制为零增长，住院诊疗量增幅不超过2%；积极推动实施48个县级医院综合能力提升项目，投入财政资金1500万元，支持75个县级医院加快临床重点专科建设，允许基层医疗卫生机构配备使用35％～40％的非基本药物，用于下转病人基层治疗。

沈骥表示，分级诊疗制度推行一年多来，四川省市大型医院门急诊量和出院人数同比降低约4.5%，县乡医疗机构门急诊量同比增长5.4%。全省住院病人县域内就诊率已达87.72%。一项对该省14个县（市、区）140个村4200户约1.2万人口的随机调查显示，84.62%的城市居民和85.04%的农村居民对分级诊疗表示认可和赞成。

与此同时，四川省推进医保支付制度改革，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合制定了不同级别医疗机构的差别化起付线和报销政策，省级和基层医疗卫生机构报销差别达到40%以上。

山西省于2015年全面推开分级诊疗试点。山西省卫生计生委主任卫小春说，该省从一开始就确定了以资源下沉强基层、促分级诊疗建机制的整体思路，先后制定出台了两个“30条”指导意见，通过城乡对口支援、组建医联体、县乡医师一体化管理等方式，推进各类优质医疗资源下沉。

卫小春介绍，与上年度相比，该省县域内就诊率平均提高2%，最多提高达12%；县域内住院新农合实际补偿比提高到62%，最高达到78%；县外转诊率下降13.2%，县级医院出院次均费用下降1%，参合农民自付费用下降2.6%，均低于全省平均水平。

为有效衔接分级诊疗制度建设和县域医疗服务能力提升，自2015年起，西藏自治区所有县级公立医院（县卫生服务中心）按《西藏自治区基本用药目录（2015版）》配备基本药物。西藏自治区卫生计生委主任普布卓玛介绍，基本药物配备品种不低于医院药品品种总数的85%，基本药物年销售额占医院药品总销售额的比例不低于75%。对实施国家基本药物制度的所有县级公立医院（县卫生服务中心）实行财政补助，补助标准参照服务人口数、医院规模、年收入、门（急）诊人数、出院人数等指标，合理确定补偿标准，及时予以补助。落实补偿资金，采取年初预拨、年底或次年初考核结算的方式拨付财政补贴资金，保障实施基本药物制度公立医院正常运转和可持续发展。

吉林

多管齐下引导患者有序就医

吉林省卫生计生委主任张义说，2015年，吉林大学第一医院等5家省内大型综合医院与43家县级医院建立医疗联合体，支援医院要向受援医院常年派驻1名管理人员，每周六、周日根据受援医院的需求派出2名～3名专家，对医联体内的所有受援医院提供医疗服务。针对受众较广的慢病管理，采取三级医院诊断、二级医院治疗、一级医院管理的模式。目前仅长春市绿园区就有8000余名高血压、糖尿病患者在吉林大学中日联谊医院诊断，在绿园区人民医院治疗，由普阳、青年等社区卫生服务中心管理，并实现了区级医院与社区卫生服务中心之间的药品目录通用，减轻了患者负担。

张义说，医保支付制度改革是分级诊疗的重要抓手。吉林省规定，对城市大医院向下级医院转诊率相对较高的医院，在费用超支时，医保和新农合可加大弹性结算力度，以促进患者有序流动。“这一政策，既减轻了患者负担，也调动了上级医院的下转积极性，节省了医保基金的支出。”此外，吉林省规定，支援医院每年要完成向受援医院下转患者的任务，下转人数年增长率要在10%以上，并将其作为硬性指标，纳入目标考核。