美国医生治痛风不必忌口？

　　近日，一篇《我在美国治痛风》的文章在朋友圈疯转，说的是，一位中国病人在国内看痛风多年，医生又是要求远离海鲜啤酒，又是用药谨慎，却始终不见起色。而在美国看病时，美国医生告诉他“基本不用改变饮食习惯”，用的药物起始剂量是中国医生的四倍，服药半年后，这位病人回归美食世界，“五六年痛风都没犯过”。痛风不必忌口？美国医生用药神过中国医生？看了此文的读者不仅内心疑问多多：我这些年忍的嘴都白忍了吗？

　　饮食：忌口是常态，程度要看尿酸水平

　　对此，广东省第二人民医院风湿免疫科主任李天旺分析认为，首先，虽然单靠饮食控制对尿酸水平的影响有限，但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。无论是国内还是欧美国家，所有痛风治疗指南均明确要求痛风患者需要减轻体重，控制饮食。人体内源性生成的尿酸占了80%，外源性（如饮食摄入嘌呤产生）占了20%左右。也就是说，完全不吃东西，只能减少20%的尿酸比重。但这是否代表饮食控制没什么效用？李天旺主任认为，机体每天通过肾脏排出的尿酸量是大致固定的，如果在内源性无法减少的情况下，再有外来叠加，日积月累就有可能会导致尿酸水平大幅升高，引发痛风。“十年八年前，痛风病人很少，现在门诊一个上午就有十几二十个。整体来说，跟饮食习惯与结构有很大关系。”

　　对于是否忌口，李天旺主任明确指出，在痛风的急性发作期，高尿酸没有得到控制，就应该严格控制饮食。而痛风稳定期，尿酸水平达标（360mmol/l）后，稍微吃一些，则问题不大。此外，尿酸大部分是通过肾脏从尿液中排泄，其次是汗液，除了饮食控制之外，也要注意多喝水和运动。

　　另外一个需要注意的认识误区是，痛风跟高尿酸血症有关，但只有10%-15%的高尿酸血症患者最后会发展成痛风。有的人尿酸很高，暂时没有引发痛风，就以为不需要忌口。但其实，高尿酸血症还会影响肾脏，也是诱发心梗等心血管事件的重要因素，需要及时干预。

　　药物：尿酸降太快也会导致痛风

　　而在药物使用上，上述文章称，中国医生推荐一天100毫克别嘌醇，还叮嘱注意副作用，美国医生却给出400毫克的起始量，再逐渐递减，中美医生差别如此之大？

　　李天旺主任解释，个例不能推广到普通人群，一开始就用400毫克的量，是绝对不应该的。第一，别嘌醇用来治疗痛风是个很传统很老的药物。这个药的副作用相当大，药物超敏反应严重时可致剥脱性皮炎，还会影响到肝肾心等内脏功能，一旦出现药物超敏反应，死亡率非常高。传统观点认为，过敏除了跟体质有关外，跟用药剂量也有关系。痛风治疗指南一直要求从小剂量开始用，没有过敏反应才能逐渐加量。

　　李天旺主任介绍，2013年，有研究对从1950年-2012年12月这52年来发表的所有跟别嘌醇过敏相关文献进行了荟萃分析，得出“是否过敏跟用药剂量没有明显相关性”的结论。不过即使如此，过敏反应的严重程度，跟剂量的关系仍值得继续研究与关注。

　　第二，现在研究表明，别嘌醇的过敏反应，与一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关，这个基因在欧美白人中阳性率只有2%，在亚洲人种中却高达6%-8%。在上述文章中，病人在中国已经用过这个药，所以美国医生开此药时也就不必考虑过敏的风险因素了。但尽管如此，一开始就用400毫克的量，在李天旺主任看来仍是欠妥的。李天旺主任解释，临床上有个现象，痛风是否发作，除了跟高尿酸有关，还跟尿酸水平的波动有关。急性发作期，有三分之一的病人尿酸水平并不高。也就是说，“血里面尿酸太高会发作，太低也会发作”。

　　李主任解释说，尿酸盐晶体在组织里移行才会引起痛风发作，但如果长期高尿酸，血液中的尿酸会达到一定饱和和平衡状态，超过血液溶解度的尿酸会跑到组织中，逐渐堆积起来形成多尿酸钠结晶固体。如果平时血液中有足够多的尿酸，这种固体就不会溶解，慢慢会钙化变成痛风石。但如果短期内高剂量降尿酸药物导致血液中尿酸浓度急剧下降，组织中的多尿酸钠结晶会溶解变成单尿酸钠结晶，就会在组织中移行，导致痛风发作。“吃别嘌醇，尿酸降得太快，形成比较大的梯度差，就会导致组织中的尿酸盐结晶溶解，诱发新的发作。”李天旺主任说，临床上有的病人吃了没几天药，反而痛风发作更频繁厉害，就以为是医生开的药不行。其实是因为药物降尿酸降得太快。所以，从小剂量用起，除了考虑安全，另一方面是让尿酸平稳缓慢降低，减少痛风发作机会。“所有指南都要求先小于100毫克，肾功能不好的病人还要减量。2-5周后再慢慢增加。美国这位医生倒过来用药，是跟所有指南不符合的。”