医改重点要推进公立医院改革等五项任务

　　 据卫生部消息，近期的医药卫生体制改革工作紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，按照“统筹兼顾、突出重点、循序推进”的原则，把工作重心放在前三年的五项重点改革任务上。

　　保基本，就是要着力保障群众的基本医疗需求，维护群众基本健康权益。要合理区分基本和非基本，基本医疗卫生服务由政府提供和保障。政府保基本，要合理确定保障标准，既尽力而为又量力而行，随着经济社会发展水平的提高而逐步提高。医改中，逐步提高医保政府补助标准和报销水平，国家遴选307种基本药物和地方补充一些基本药物等，都是保基本的具体体现，也是与国情国力以及地方实际相适应的。保基本，还要做到广覆盖和可持续。现在我国在医保上已基本做到了覆盖城乡全体居民，这在中国几千年历史上还是第一次。政府在着力保基本的同时，也要进一步发挥市场机制的作用，发展非基本医疗卫生事业。强基层，就是要全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，改变长期以来基层医疗卫生薄弱的状况，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络。从世界一些国家的经验来看，把医疗卫生服务的重点放在基层，既能体现预防为主、方便居民防病治病，还能有效控制医疗费用。在实践中，我们把工作重心往下沉，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，就是为了全面增强基层的服务能力，取得了明显的效果。建机制，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运转，形成保基本的长效机制。国家为推进医改投入了大量资金，要充分发挥这些资金的效益，推动医药卫生事业持续健康发展，必须把增投入与建机制结合起来，这也是不断深入推进改革的重点和难点。同时，医改各项任务紧密相联、环环相扣，既要通盘谋划、整体设计，又要突出重点、分步推进。

　　一、建立健全有中国特色的全民基本医保制度

　　把全民基本医保作为公共产品向城乡居民提供，是一项重大的制度创新，需要政府、社会、个人共同努力。这在我们这样一个13亿人口的大国，是件很不容易的事情，即使在美国这样的发达国家，也没有完全做到。近年来，围绕保基本、强基层、建机制，党和政府采取了一系重大举措，加强了新农合、城镇居民医保和职工医保三项制度建设，建立了全民医保的长效机制，结束了千百年来城乡居民没有医保的历史。

　　要健全新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三项基本医保制度，进一步提高保障标准，提升报销比例，切实发挥好“保基本”的作用。医疗救助制度是困难群众看病就医的“兜底网”，要纳入全民基本医保统筹考虑，加大救助力度，有效缓解低收入群众就医特别是大病治疗的困难。商业医疗保险是全民医保制度的重要补充，要积极探索，鼓励商业保险机构参与医疗保障管理经办服务，提高资金使用和服务的效率。要加快推进医保管理体制、运行机制改革，促进各项制度无缝衔接，逐步形成完善的全民基本医保制度框架。

　　在农村、在基层，过去有病不去看、看不起，现在看病就医人数增加，提高了人民健康水平，也扩大了居民消费需求。这很大程度上是基本医保覆盖面扩大和保障水平提高的功劳。今年基本医保的重点是进一步加强基本医疗保障制度建设，提升保障和服务水平。职工医保、城镇居民医保、新农合参保（合）率均稳定提高到90％以上。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准要从每人每年120元提高到200元。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，提高10个百分点；最高支付限额不低于5万元。同时，进一步扩大门诊统筹实施范围，提高重大疾病保障水平，推行医疗费用即时结算，基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续，提高医保统筹层次。

　　二、初步建立实施国家基本药物制度

　　国家基本药物制度是医改提出的一项全新的制度，建立这项制度首先是为了保证基本药物及时足额、保质保量供应和合理使用，改革医疗机构“以药补医”机制，把虚高的药价降下来，达到减轻群众基本用药负担的目的。同时，促进药品生产流通企业资源的进一步优化和整合。

　　为了积极稳妥地推进这项改革，我们把国家基本药物制度首先定位在基层医疗卫生机构实施，并采取了分步推进的方式。从2009年启动实施国家基本药物制度以来，经过两年时间的努力，截至今年7月底，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团均实现了在所有的政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。

　　基本药物制度的实施，不仅为群众提供质量保证、价格合理的常用基本药物，更重要的是彻底消除了基层医疗卫生机构以药养医机制，使基层医疗卫生服务回归公益性本色，这对维护群众基本健康权益将产生深远影响。

　　随着基本药物制度和基层综合改革的稳步推进，基层看病负担开始减轻，绝大多数基层医疗卫生机构出现门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”势头，基层群众和医务人员对改革普遍拥护，也拉开了医药卫生体制机制深层次改革序幕。

　　l 推进基层医疗卫生机构综合改革

　　基本药物制度从根本上改革了基层医疗机构“以药补医”机制，由此而引发的采购机制、绩效工资、乡村医生等问题甚至比基本药物制度还复杂，需要对基层医疗卫生机构的人事分配机制、补偿机制、运行机制进行综合改革。基层综合改革也是建立基本药物制度的必由之路，是建立长效机制的核心，其意义和影响已远远超过基本药物制度实施本身。基层和农村的问题是人民群众最关心、反映最迫切的问题，这项改革如在全国推开，直接涉及全国5万多个乡镇卫生院和社区卫生服务机构、近140万基层医务人员以及60多万村卫生室和110万村医的利益，还涉及整个药品生产和流通市场相关方利益，更涉及13多亿群众特别是8亿多农民看病就医的切身利益。基层医疗卫生机构也是公立医疗机构的重要组成部分，基层的人事分配、药品采购等关键制度的建立，可以为公立医院乃至整个事业单位改革积累经验。

　　为了推进这项重要的改革，我们从基层医疗卫生机构的公益性定位以及基本医疗和公共卫生服务功能出发，明确了基层综合改革的总体思路，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制，使基层医疗卫生机构回归公益性的定位，医务人员回归防病看病的角色，药品回归治病的功能。

　　综合改革的内容涉及方方面面，但以下五个方面是不可或缺的。一是建立公益性的管理体制。政府举办的基层医疗机构是非营利性的公益性的事业单位，其举办费用和发展费用由政府负责，运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担。二是建立竞争性的用人机制。所有人员，不论是编制内的还是编制外的，都要根据岗位的要求，在核定资质之后，实行竞争上岗、全员聘用，真正建立能上能下、能进能出的人事制度。三是建立激励性的分配机制。对基层医疗机构，建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态跟踪的工作考核机制，考核结果与经费补助挂钩。对医务人员，开展绩效考核，考核结果与个人收入挂钩, 建立按岗定酬、按工作业绩取酬的分配激励机制，调动员工提高技术、改善服务的积极性。四是建立规范性的药品采购机制。基本药物实行省级集中采购，在具体操作中要把握几个关键环节：（1）主要招生产企业，由生产企业对质量和配送统一负责；（2）招采合一、量价挂钩，有效发挥规模优势大幅降低药品价格和采购成本，同时可以有效遏制医疗机构二次议价采购中的种种不正之风；（3）采用双信封制，其最核心的目的是为了确保质量优先，在质量达标的前提下由低价者中标；（4）政府集中支付，保障货款及时到位，保障生产企业的利益，同时彻底切断医疗机构与药品销售的经济联系；（5）对中标药品从生产到使用进行全过程、全覆盖检验，对违规企业坚决实行市场清退。五是建立长效性的多渠道补偿机制。落实财政的专项补助和收支差额兜底作用，基层医疗卫生机构的发展经费由政府负责，运行经费通过核定任务、核定收支、绩效考核，经常性收支差额由政府补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。通过多种渠道保障基层机构正常运行，确保医务人员收入不仅不降低，而且还要有所提高。