打牢下盘 贯通分级诊疗

□本报记者 崔 芳□

留住好医生的心

在江苏省镇江市陈丰村卫生室，青年村医韦佳早早坐在诊室里，开始了一天的工作。“这里来了大学生当村医！”村民张阿姨表示，这在以前是想都不敢想的事儿。

韦佳是2013年到这里工作的。镇江市卫生计生委主任林枫表示，是改革让优秀人才吃上了定心丸。

“基层尤其是村一级，招不来、留不住人才，一直是个老大难问题。但要建立分级诊疗，还非得把这个网底安排上过硬的医生。”为此，该市进行了人事分配制度改革，按服务人口0.2‰～0.4‰的比例增加乡镇卫生院编制，用于招聘执业（助理）医师并下派村卫生室工作。单此一项，共增核编制458个。该市首批已录用58名事业编制医务人员到村卫生室工作，实现每个村卫生室均有一名执业助理医师以上资格的医务人员。“以乡里的编制招来，再下派到村卫生室工作。编制留人，这是一招。”林枫说。

与此同时，镇江市又改革基层收入分配制度。“以前，收入结构中基础性绩效工资高，奖励性绩效工资比例低，干多干少收入差距不大，‘大锅饭’现象突出，很多医生因此积极性不高，甚至心灰意冷走掉了。”林枫说，改革后，奖励性绩效工资比例大幅提高，乡村医生除了每月630元的基础工资，剩下的都是奖励绩效工资，个人间收入差距也开始拉大，年收入差出两三万元都很正常。

此外，该市出台政策，允许基层医疗卫生机构全额保留收支结余，并可将不超过收支结余的40%提取用作职工福利基金和奖励基金，其余用于本机构再发展。该政策的出台，进一步增加了医务人员的薪酬总量，增幅最多的地区达到130%以上。林枫表示，加上财政各项软硬件投入增大，乡村工作条件改善很快，“这叫环境留人”。

创新能力倍增模式

镇江市丹徒区世业卫生院里，来自市第一人民医院心血管内科的医生俞捷经常是人还没到，诊室外就排满了早前预约的患者。

卫生院院长胡小忠告诉记者，这叫全科—专科联合门诊，是该市强基层的一项新举措。市级医院下派专科团队定期到基层服务，与基层全科医生和社区护士共同解决因基层能力不足而无法解决的常见疾病诊疗。

“这样一来，村里的老百姓就不用大老远跑到市里看病了，我们这里的医护人员也可以跟师学习，提高水平。”胡小忠介绍，俞捷每周一、周三出高血压全科—专科联合门诊，辖区老百姓愿意来看病，从而形成连续性健康管理。据悉，这样的全科—专科联合门诊已在该市6家基层医疗卫生机构开设试点。以丹徒区世业卫生院为例，自今年1月至今，门诊量同比提升了36.7%。

除了门诊，住院方面也有新招出台。在该市润州区黎明社区卫生服务中心，副主任李兵谈起该中心的康复联合病房也是满脸骄傲。“我们辖区的居民，患了心脑血管、神经类疾病住院，只要在市级医院治疗平稳，就会转回社区来。”李兵介绍，与该中心共建病房的是该市第一人民医院神经内科。“这个科室每年轮换安排专家长期在我们中心上班，后续治疗绝对高水平！”李兵说。

镇江市第一人民医院神经内科陈晓鹏是本轮的派驻专家，他笑称，经过前任的努力，黎明社区卫生服务中心医护人员的水平提高很快，自己只需在后续治疗、带教、大查房方面显点身手。

“分级诊疗，一直以来都是上转易下转难，如何把‘下盘’打扎实，畅通向下渠道呢？”林枫说，镇江市的办法是创新管理模式。“组建以两个三甲医院为核心的医疗集团，吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，整合各级医疗资源，打造一体化的社区管理服务模式。”在该模式下，医疗集团可以发挥核心医院资源优势，通过管理指导、技术合作、资源共享、派驻医生和人员培训等方式对社区卫生服务机构进行帮扶，在基层推广适宜技术，建立上级医院医生到社区卫生服务中心坐诊制度。通过输血，强化基层造血功能。2015年，两大医疗集团下派56名医务人员，基层机构服务能力相应提高，城市社区卫生服务机构门急诊比例稳定在55.2%，乡镇卫生院住院比例与去年同期相比上升了近9个百分点，分级诊疗曙光初现。

辖区百姓得实惠

打牢“下盘”的好处不仅在于此。在润州区黎明社区卫生服务中心康复联合病房，57岁的张先生刚刚做完康复训练，提到在这里的体验，他连称“满意”。据张先生介绍，他在今年11月突发脑梗死到市一院就诊，住院16天后，下转到家所在社区的康复联合病房。10天来，经过后续治疗和功能康复锻炼，他已经从完全不能动到可以独自站立。

“这里到我家，走路也就10分钟，家人照看方便。费用方面也便宜很多。我是退休工人，住院费用5万元以下自付10%，5万元以上只需自付5%，比在市里治疗省多了。”张先生说。

据悉，2015年，该市共有16家基层医疗卫生机构开设了康复联合病房，下转康复期患者851人，下转至康复联合病房的患者住院期间日均费用比三级医院低50%，个人自付部分仅相当于在三级医院的25%。

据胡小忠、李兵介绍，为让患者享受到与市级医院完全同质的诊疗，市里还专门给试点开设联合门诊、联合病房的基层医疗卫生机构开了口子，在基药基础上根据其试点的特色专科补充药物品种，使其达到市级医院相关专科用药水平，且全部零差率销售。

医保亮出指挥棒

百姓愿意往下走，下面能够接得住，林枫说，再要考虑的就是让上面乐意放手、转得下来。除了创新管理模式外，医保的指挥棒效应也要用充分。

据介绍，镇江通过开展支付方式改革，医保结算中心将医疗服务管理和医疗费用结算有机结合。一方面，将公立医院患者下转情况纳入年度医保考核，对达不到规定指标的二级以上医院，年终结算时同比例扣减参保患者出院人次指标。另一方面，提高参保人员待遇，城镇职工医保参保人员在社区门诊就诊超过起付线标准以上的医疗费用，个人仅支付10%，比三级医疗机构低40%，居民医保参保人员三级医院门诊就诊费用自付，在定点社区就诊门诊报销40%。新农合患者到市级医院就诊门诊全自费，住院报销比例下浮20%。

通过上述改革，镇江的分级诊疗开始走上良性道路，医疗费用也同步得到控制。据悉，该市目前基层医疗卫生机构门诊均次费用比三级医院低一半以上，社区卫生服务机构医保慢性病平均人口药品费用实现稳定下降。