降低肝炎危害还要解决哪些问题

□本报记者　　王　　丹□

   “如果我们只做好预防接种，新发乙肝病毒携带者数量会明显下降，但我国因乙肝病毒感染导致的肝硬化、肝癌死亡人数会继续增加，并将在2050年左右迎来高峰；如果防治政策不变，仅有部分患者接受治疗，那么死亡曲线弧度的总体变化不会太大；而如果我们能够对所有需要治疗的乙肝病毒感染者进行规范化诊治，确保药物的可及性，我们很快就能迎来‘死亡曲线’下降的拐点……”
    在7月25日举行的2015世界肝炎日宣传活动大会上，国际肝病协会主席、首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授以3幅曲线图为例，向与会者说明，我国肝炎防治要取得更大的进步，不仅要关注“增量”，更要关注“存量”。
■三成医生未采用丙肝一线治疗方案
    “与乙肝不同，丙肝预防没有疫苗，因此对于我国760万名丙肝病毒感染者以及456万名丙肝患者而言，治疗至关重要。然而，当前我国丙肝规范化诊疗问题突出。”中国疾病预防控制中心副主任冯子健在发言中毫不讳言我国在丙肝“存量”上的问题。
    在世界肝炎日宣传活动上，中华医学会肝病学分会主任委员魏来教授首次公开发布的2015年我国丙肝诊疗现状调查报告，佐证了上述观点。该调查覆盖全国18个省（市）、268家医院的1000名医生。结果显示，76%的受访医师认为病人对丙肝认识不够，甚至完全错误；37%的受访医师发现，病人不知道丙肝是可治愈的；30%的受访医师认为，病人没有认识到丙肝不治疗的后果。此外，53%的受访医师认为，由于其他科室转诊意识不强，限制了丙肝早期规范化治疗。
    “在治疗方面，一些临床实践与指南也存在一定差距。”魏来教授表示，长效干扰素与利巴韦林合用是丙肝治疗的一线方案。然而，此次调查显示，仅有67%的医生使用这一方案，且东中西部差异巨大，西部地区上述比例仅为42%。“这与指南培训不到位、药物可及性问题有关。”
    此外，疗程过长是更为突出的问题。据魏来介绍，指南推荐丙肝基因1型患者治疗疗程为48周，2型、3型患者为24周，然而50%左右的受访医师会选择为患者治疗1年～1.5年；在丙肝高流行地区，认为治疗周期应该在1年以上的受访医师高达76%。同时，对于无效应答者，指南推荐停药，但72%的受访医师认为可以继续治疗。
    贾继东表示，乙肝治疗涉及传染科、肝病科、消化科、中西医结合科等多个科室，但专科化医生培训制度还未建立，诊疗规范化也存在一定问题。例如，有统计显示，我国仅有不足1/3的二级医院开展HBV DNA检测。
■乙肝一线药物使用率不足四成
    中国乙肝随访与临床科研平台对30526名乙肝患者进行的统计显示，截至今年3月14日，仅有0.7%和37.8%的患者分别选用国内外指南推荐的一线抗病毒药物替诺福韦和恩替卡韦，其比例不足40%。贾继东坦言，药物的可获得性和可支付性是当前制约肝炎规范化治疗的瓶颈。
    “我国的治疗指南、医保政策、药品价格三者是脱节的。”贾继东表示，由于我国在乙肝治疗领域尚无国家药物谈判机制，国际通行的高效低耐药的抗病毒药物价格昂贵，医保报销比例有限，甚至无法报销，大大限制了指南推荐一线药物在临床的应用。
    丙肝治疗领域同样存在上述问题。魏来表示，2015年我国丙肝诊疗现状调查显示，超过50%的受访者认为，由于医保的限制及自费比例高，限制了患者用药的选择和用药周期。此外，57%的受访者表示，由于长效干扰素在普通门诊不能报销，只有纳入大病、特病或者住院才可报销，也制约了规范化治疗。
    在诊断方面同样如此。调查显示，虽然指南推荐对丙肝患者进行基因型检查，但61%的受访者表示，由于这项检查不能被医保覆盖，指南建议很难“落地”。
    世界卫生组织驻华代表处高级医学顾问曾宝玲则表示，目前国际上已上市小分子药物，直接抗病毒药物（DAA）可在短期内治愈丙肝，并在很多国家应用，但由于目前还未在国内上市，患者难以获得。
    贾继东坦言，政府主导，包括企业、学术团体、非政府组织等多方合作是解决上述问题的关键。“这包括专利局加快新药的专利审批，食药局加快药品审批监管，发改委定价，卫生计生委对基本药物目录进行调整、对医务人员开展培训、制定治疗规范，人社部调整完善相应报销政策等。”
■如何将乙肝表面抗原携带率归零
    经过20余年不断努力，我国4岁以下儿童乙肝表面抗原携带率已下降至0.32%。
    在未来，能否将0.32%归零，即不再出现乙肝病毒感染新发病例？中国工程院院士庄辉提出，实现母婴零传播或许能够将这一理想变为现实。
    “血液传播、母婴传播、性接触传播是乙肝病毒传播的三大方式，其中母婴传播是最主要的传播途径，其后果也特别严重。”中华医学会感染学分会主任委员侯金林表示，新生儿感染乙肝病毒后90%会转为慢性乙肝，且1/4会发展为乙肝病毒感染相关的肝硬化及肝癌。
    虽然我国在1986年就开始采用乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白的联合免疫方法，但在每年约115万的乙肝孕妇中，仍有10%~15%的比例（即12万~17万人）会发生母婴传播。侯金林表示，造成联合免疫失败的原因很多，包括母体乙肝病毒载量太大、不规范的预防接种、先兆早产等。
    “目前美国肝病学会、亚太肝病学会、欧洲肝病学会都给出了成熟的方案，对高病毒载量的乙肝孕妇进行干预，同时药物安全性得到验证。因此我们一方面要对乙肝孕妇进行提前干预，另一方面要继续推行新生儿免疫规划。”侯金林说。
    据介绍，为了降低我国乙肝母婴传播发生率，由中国肝炎防治基金会发起的“小贝壳——母婴传播零工程”已于7月25日正式启动。该项目将对妊娠期慢性乙肝病毒感染的临床特征及乙肝病毒母婴传播的流行病学进行研究，并基于一个名为“小贝壳”的手机App软件对研究人群进行干预，利用随访数据进行卫生经济学评估。
    据悉，该项目一期已吸引了南方医科大学南方医院、北京佑安医院等9家医疗机构参与，未来将在全国范围内扩展。