武汉黄陂：让治病的重视防病

□特约记者 李权林 陈 瑾 通讯员 常 政 柳东如 吴先敏□

　　“你爱人血压控制得还可以不，还喝酒吗？”近日，湖北省武汉市黄陂区红菱社区卫生服务站的谌小国医生，在经过村民小梅家时询问道。“喝得少了。您每次来量血压都告诉他怎么保健，他还真听进去了。”这样的寻访如今已成为黄陂区基层医生的工作常态和自觉行动。2013年年底以来，黄陂区在健康管理试点中，推行新农合资金支付方式改革，促使医疗机构在治病的同时注重防病。目前，黄陂区的乡镇卫生院开设了健康管理门诊，医生要入户摸清辖区村民患慢性病的情况，并主动将慢性病患者纳入重点管理对象。

　　■总额预付催生健康联合体

　　武汉市黄陂区有110万人口，参合农民达88万多人。近年来，各种慢性病发病快速增加，心脑血管意外发生一次，医疗费少则几万元，多则几十万元。在补偿不到位的情况下，医疗机构的逐利行为导致医疗费用增长过快，全区新农合基金2012年起连续两年亏空，2012年共筹集新农合基金2.35亿元，实际支出却达2.78亿元，基金面临“穿底”风险。

　　能不能让群众改变不良生活方式，让医疗机构和医生重视防病，总体减少疾病发生呢？黄陂区开始推行健康管理试点，新农合通过推行总额预付，建立“结余留用，超支分担”的机制，倒逼医疗机构提供包括健康教育、高危因素干预、疾病治疗、跟踪随访等服务。

　　据黄陂区卫生计生委主任刘建华介绍，黄陂区将医疗机构整合成两大健康联合体，20家基层医疗卫生机构分别与黄陂区人民医院、区中医院结对。健康联合体负责辖区参合人群住院费用审核、补偿，联合体内利益共享，落实基层首诊、双向转诊。两家医院选派专家到基层医院，提高其技术服务能力。新农合规定，根据当年统筹总额，预提10%调节基金后，按两家健康联合体所辖区域参合人口比例分配基金，年度结余15%以内的全归联合体；结余15%以上的部分，六成归联合体，其余计入统筹基金。若超支，联合体要承担80%，新农合经办机构承担20%。

　　黄陂区新农合管理委员会主任王必文说，医疗机构结余费用必须建立在保证医疗服务质量的基础上。医疗机构的服务内容不能减少，不能推诿、拒收病人，这些都与年终考核挂钩，出现问题要扣罚。该区对定点医疗机构每年组织两次集中检查，每月进行抽查，同时引入新农合工作第三方核查机制，邀请市级医院8位权威专家，进行专项检查，查找存在的问题，并提出相关整改意见。

　　■撬动患者健康管理积极性

　　黄陂区前川街向阳社区齐先生是一名糖尿病患者。去年11月，他在黄陂区人民医院健康管理科体检时发现血糖高，随后被诊断为糖尿病，主诊医生将他的数据录入信息管理系统，并通过健康联合体信息共享，将相关情况反馈到齐先生所在社区卫生服务中心。与此同时，黄陂区人民医院健康管理科每月派护士随访，从运动、饮食、体质等方面改变齐先生的生活方式。

　　黄陂区人民医院健康管理科是2013年年底成立的，任务是对慢性病患者实行全程管理。该科科长彭淑珍说，实施慢病全程管理后，糖尿病、高血压门诊量成倍增加，患者满意，医院也有经济效益。健康管理主要有两大任务：评估健康体检信息，跟踪随访，根据危险因素进行干预，结合体检结果到各单位讲课；给住院患者开具健康处方，与医师、护师、药师联合查房，进行健康指导。 

　　彭淑珍说，健康管理科成立之后，基层医疗卫生机构建立了健康管理门诊，村卫生室设立了健康管理室，做好健康教育、高危因素干预、就医指导等慢病防控一条龙服务。“区里规定，对糖尿病、高血压治疗达标的患者，每人每年门诊报销药品费用100元，未达标或依从性较差者，降低第二年的报销比例。有了经济杠杆，居民接受健康管理就更有积极性了。”

　　为把健康管理落在实处，黄陂区还建立起完善的防控网络，疾控中心加挂健康管理中心牌子。黄陂区疾控中心主任韩墨说：“疾控中心首次实现与医疗机构信息共享，能够开展健康危险因素监测、分析、评估。”

　　在前川街卫生服务中心健康管理门诊，记者看到备有健康自测设备，墙上贴有各种健康贴画。记者采访时，61岁的徐大妈正好来量血压。她说，觉得身体不舒服就随时来检查，量量血压，调整用药。现在按医生的要求，按时服药，平时多走动，家里还有政府免费发放的控油壶、控盐勺等，血压控制得很好。

　　■“肥水没流外人田”

　　韩墨的感觉是，总额预付制后，医疗机构有健康管理的积极性了。“过去防病不产生直接经济效益。现在，医疗机构只有让群众不得病、少得病，才能防止基金超支，甚至实现盈余。”

　　黄陂区卫生计生委副主任彭云怀介绍，全区19个街（乡、场）设立了58个居民免费健康自测点，居民有问题随时可找健康管理师免费咨询，慢病发现率大幅度提升。2014年，黄陂区管理高血压患者较上年度增加42.69%，管理糖尿病患者较上年度增加77.18%。黄陂区卫生计生委对健联体的考评方案中，医防各占50%，考评结果与机构评优评先、经费拨付等挂钩。

　　武汉大学公共卫生学院的调查显示，经过健康干预，全区体育锻炼活动增多或不变的比例接近95%，成人平均每天运动量达6000步以上的比例超过42%；高血压规范管理率、控制率较上年度提高了12.20%和11.14%；糖尿病规范管理率、控制率较上年度提高了10%和8.84%。

　　黄陂区人民医院院长邹福生说，总额预付后，在保证医疗质量的情况下，大型检查和药物应用更慎重了。医院2014年人均住院费用实现稳中有降，如去除新材料、新技术的运用及物价上涨等因素，降幅更大。

　　横店镇中心卫生院院长兰斌觉得，现在区级医疗机构更愿意将病人下转了，因为在健康联合体内下转病人，不但“肥水没流外人田”，还有利于整体控费。双向转诊只收一次住院起付线，患者负担减轻，也有了下转的积极性。卫生院前些年的病床使用率不足五成。加入健联体以后，这里不仅承接上级医院转诊的病人，还将很多辖区内的慢性病患者留在了本院。

　　武汉大学公共卫生学院的调查表明，双向转诊人数增加20.97%，下转人数增加超过两倍，乡镇卫生院病床使用率由65%上升到95%以上。黄陂区中医院院长彭建明说，现在很多病人住院在乡镇，大型检查在区医院，康复治疗回乡镇，这样费用最省，对医患双方都有利。

　　统计显示，黄陂区新农合人均住院费由2013年的5572.60元下降到2014年的3973.53元，下降比例达28.70%，基金当年结余4000多万元。