缺乏有效性使《精神疾病诊断和统计手册》在美遭冷遇

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　　本月即将出版的第五版《精神疾病诊断和统计手册》（DSM-5）在付印之前就失去了一个重要顾客。美国国立心理健康研究所（NIMH）所长Thomas Insel日前在其博客上公开宣布，NIMH将不再使用该手册指导其研究。

　　为了取代该手册，目前NIMH正致力于制定一个长期计划，以开发新的诊断标准和基于遗传、生理和认知数据而非仅局限于症状的治疗手段。

　　对DSM说不

　　可以说，Insel的声明是DSM-5遭遇的最新的沉重打击。“虽然DSM被描述成精神学领域的‘圣经’，但其实它最多是一本字典，创建了一套分类，并逐个进行了定义。”Insel提到。尽管该手册的优势在于使这些分类标准化，他写道，“但是其缺点是缺乏有效性”，并且“精神障碍患者应该得到更好待遇”。

　　NIMH成年人转化研究和疗法研发部主管Bruce Cuthbert表示，虽然人们将Insel的博客称为“重磅炸弹”和“引发地震的潜在根源”，但实际上NIMH对废弃DSM标准的决定已经讨论了数年。2010年，该机构就开始通过分发5个主要领域的新指导标准来引导研究人员逐渐脱离DSM的传统分类。与分类精神障碍——例如精神分裂症和抑郁症——不同，新的分类则着重于基础神经回路和认知功能，例如，那些与奖励、觉醒和依赖等有关的方面。

　　主要负责对DSM-5推荐的诊断分类进行现场试验的斯坦福大学生物统计学家Helena Kraemer表示，从某些方面而言，Insel是正确的，NIMH启动的名为研究领域标准（RDoC）的新项目是“我们的未来方向”。但是，她认为：“Insel错误地表示DSM-5应该被撤销。”Kraemer还指出，当论及该手册的有效性时，目前还没有黄金准则可以来判断，“DSM在逐渐逼近这一目标”。

　　Kraemer的愿景是，未来精神病指导手册的修订不需要再等10~15年，并且能够吸收融合来自RDoC的新科学数据。即将于6月召开的一次会议将讨论把DSM变为一个电子文件的可行性，这样一来手册便能够包含诸多变化。“那些与我讨论过这个问题的人都认为这是个好主意。”她说。

　　但是美国心理学协会（APA）前会长、宾夕法尼亚州坦普尔大学心理学家Frank Farley认为要实现这个想法，整个过程须从头来过。“我们可能需要回溯到撰写之初。”他说。2011年，Farley及同事散发了一份请愿书，呼吁手册修改版本应进行独立审查。虽然14000名专业人员和超过50家机构已经在这份请愿书上签字，但他提到：“没有任何事情发生。我们只得到了一个‘谢谢，但是不用了’的回信。”

　　未来指引

　　马里兰大学医学院精神病学家William Carpenter提到，RDoC和DSM都是必需的。Carpenter担任新版DSM-5手册精神病工作小组组长，并且是RDoC的3位外部顾问之一。

　　在操作水平上，研究人员和内科医生需要DSM帮助分类和治疗精神疾病患者，Carpenter提到：“如果你不用这个，那你必须要有‘心理健康I、II、III、IV和V’。”

　　另一方面，Carpenter还表示，精神疾病药物研发已经胶着了数十年，主要是因为人们缺乏对这种疾病生物学根源的理解。“对于这个领域，我所希望的是，在临床上，我们能习惯于在特定的病理学上解构病人罹患的诸如幻觉和情绪性加工受损等综合征。”一旦人们能够理解引发这些症状的神经回路和神经生物学原理，那么，“将有望带动药物生产企业努力获得新奇发现，而不是像多年以来那样仿造药物。”Carpenter补充道。

　　不过Carpenter也承认，实行RDoC将面临一些现实挑战：“这将改变范例”，而不是摒除所有那些与DSM诊断不适合的重性抑郁等研究课题。例如，新方法可能包括一系列接受不同诊断均患有快感缺乏症的参与者，这些人体验快乐的能力受到了损害，研究人员可能会寻找患者共有的脑部异常情况。“我敢打赌，这些粗略的位点能够很快被找到。”Carpenter说，“但当然，在如何实际地解决问题上，我们需要指导。”

　　Cuthbert强调，这种新的体系是一个研究框架，并非一本诊断手册，并且它还没有经过测试。“它是指引人们走向正确方向的一个平台。”他说，同时DSM“在精神病学领域已经并仍旧十分有用，为了病人的利益，传达我们有好的精神障碍疗法十分重要。”

　　质疑不断

　　实际上，自10多年前，在DSM修订本开始制作到现在的整个过程中，该手册遭到接连不断的批评，2012年年底，APA宣布批准DSM-5的最终诊断标准，当时便引发相关专家和各大组织的激烈争论。

　　实际上，DSM的每一次修订都导致了争议，刊登在《纽约客》上的一篇文章称，这是每当专家们在公众面前辩论人类痛苦的本质时必然出现的事，然而本次修订引发的冲突之惨烈是前所未有的，既有来自精神病行业内部的攻击，也有来自一贯反对精神病学的人士的声讨。

　　虽然DSM-5工作组成员曾表示，他们的修订方法非常保守，但很多专家都对此表示谨慎乐观。

　　“DSM-5造成了如下可能性：数百万目前认为正常的个体将被诊断患有精神疾病，且将接受本不需要的药物治疗和莫须有的耻辱。”北卡罗来纳州杜克大学医学院精神病学系荣誉教授Allen Frances在接受采访时曾表示。

　　据悉，DSM-5的关键变化包括删除DSM-4所用的多轴系统，将暴食症、囤积症和抓痕（皮肤抓搔）病症纳入“分类诊断”第二章，此外，还在第三章增加了轻型精神病综合征、非自杀性自伤以及网络赌博症，因为这些疾病需要进一步研究。

　　Frances对该手册的多处总体改变感到失望。“我对临床医师、媒体和一般大众的最佳建议是，保持怀疑的态度，不要盲从DSM-5，因为这些修改有可能导致大量过度诊断和有害的药物过度使用。”

　　另外，甚至有人将矛头对准了APA，将DSM不可依赖的根本原因归结为：APA是一个私立的协会，该协会和制药工业有着千丝万缕的联系；且该协会独占了给病痛命名的权利。“如此重大的公共信任落在私人的手中，且基于如此可疑的理由，这才是我们应该担忧的事。”《纽约客》文章称。（张章）

　　背景链接

　　由美国精神病医学会出版的《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）是一本美国与包括中国在内的其他国家最常用的诊断精神疾病的指导手册。DSM之所以被发展出来，一开始是为精神病学研究提供更多客观的词汇。在DSM之前，精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家间。建立特定判准也是为试图使有关精神健康的研究更为容易。而多轴系统的设立是为了产生病患的更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。

　　第一版（DSM-1）于1952年出版，当中列有60种不同的精神疾病。DSM-2于1968年出版。这两版大量受到心理动力学方法的影响。DSM-3于1980年出版，放弃了心理动力学观点，改为使用一套医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。第三版的修订版（DSM-3-R）于1987年出版。DSM-4于1994年出版。目前最新的版本为DSM-4的修订版，于2000年出版。2013年5月中下旬，DSM-5将面世，这标志着超过10年的紧张改写工作的完成。

　　对于许多人而言，DSM的影响巨大。它决定了哪些心理疾病属于保险公司承保的范围，哪些药物会得到药品监管机构的批准，哪些孩子会获得特殊教育的服务，哪些刑事被告人能够受审（以及在某些案子里，将得到什么样的判决）。

　　中国进行的许多精神疾病流行病学调查也采用该手册作为诊断标准。例如，2006年，浙江省公布了该省首次精神疾病流行病学的调查结果，项目负责人表示，此次调查采用的诊断标准正是美国1994年正式出版的《精神疾病诊断和统计手册》。