降糖降压药惹祸证据何在

　　■降糖药物会造成低血糖，甚至可能引发胰腺炎、胰腺肿瘤、结直肠癌等。但后者目前更多在动物实验上得到验证。

　　■高血压治疗的同时会造成对其他靶器官的损伤，但改善相关靶器官的损伤后，由心血管事件导致的死亡率并没有下降。

　　■肠道激素与肠道菌群在肥胖领域的功能被发现后，学界畅想藉此防治糖尿病、高血压等一系列慢性低度炎症类疾病。但肠促胰素类药物的作用机制相当“调皮”，与科研人员想象的并不一样，难以拿捏。

　　近年来，医学专家已将目光从本学科领域扩宽到其他相关学科，关注的也不仅是本疾病的治愈。他们发现，治疗方案好像一把双刃剑，比如在降低糖尿病患者血糖的同时，降糖药物会导致其他器官的损伤。全球众多相关领域的科研者正在做的是，找出更多的证据，判断一个治疗方案的利弊。

　　

　　上周末，在上海闭幕的“从辩论到共识：糖尿病、肥胖、高血压领域的治疗”大会充满火药味。主办方在会场中间的走廊上每隔5米就设置一个高脚麦克风，以便各排与会专家随时站出来“挑战”发言者。

　　现场舌战不断，要知道，一切辩论都有可能导致改写治疗路径的结局，因而大家的目的绝不是频发“乱箭”，而是围绕西医最基本的循证医学原则提问：如果要这么说，你的证据在哪里？

　　

血糖降了，死亡率没降？

　　“糖尿病药物治疗领域存在许多争议，全世界与中国在治疗糖尿病方面就有许多差异，讨论各国差异，有助我们找到更多的治疗方案。”介绍第一名演讲者、瑞金医院内分泌代谢科宁光教授时，以色列糖尿病治疗专家拉兹·伊塔姆就为论坛奠定了“讨论”的基调。

　　宁光教授的报告题目直截了当：“降糖药物的利与弊”。降低血糖对糖尿病患者的必要与好处不言自明，但专家关注着降糖同时的“副作用”。“相关研究始于上世纪60年代，哈佛医学院与耶鲁医学院启动的名为UGDP研究，结果令他们吃惊：虽然患者血糖降低，但总死亡率与心血管事件的发生率与死亡率没有下降。”此后30多年，针对降糖药物利弊的研究从未间断。

　　最引人注意的是降糖药物与肿瘤的关系。根据中国糖尿病联盟最新发布的共识提示，降糖药可能会提高胰腺肿瘤、结直肠癌的发生。

　　瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授直言，就在UGDP研究之后的30年，又出现了UKPDS、DCCT、ACCORD等项目，并得出一系列不容忽视的结果：一味强化降糖，患者的视网膜病变、肾病变等糖尿病相关并发症下降了，但死亡率有所上升，分析认为这与强化降糖导致的低血糖事件有关。“一次低血糖的发生可能抵消一生维持好血糖所积攒的益处。”

　　“单纯的降糖会引起低血糖，损伤肾、心脏等等器官，应寻求血压、血糖和低血糖三者之间的平衡状态。”香港中文大学的陈重娥教授强调，在治疗中要充分考虑到患者的差异。

　　但这些观点也充满着争议。“从UGDP到之后的UKPDS、DCCT、ACCORD研究，是全球学者引用最多的研究项目，认可度很高，但降糖药物与低血糖及其他身体打击的相关性，正是这些研究最具争议的部分。”捷克学者海纳称。而宁光教授也强调，有关降糖药物与肿瘤的关系，还需要更多证据。

　　

降压方案也有诸多“不明确”？

　　如何使用降糖药物还存在许多尚不明确之处，高血压治疗亦不能幸免。

　　以色列高血压专家艾德·葛若斯教授在演讲中称，学界一直在关注高血压治疗药物对人体器官的损伤，但他强调，目前无法证明人体器官损伤改善后，死亡率可以降低。“研究表明，左心室的容量小、壁薄的人心血管事件的发生率小，由此可以推测出左心室肥厚与心血管事件存在一定关联。有研究显示左心室肥厚改善后，心血管病的死亡率下降了50%，但仍没有充分证据表明，左心室肥厚的改善会降低心血管病事件的发生；同理，血管斑块与心血管的发病率存在关联，血管内膜的厚度、冠状动脉钙化程度都可以预测高血压长期的死亡率，但反之，并没有充分数据证明，降低冠状动脉钙化程度可降低心血管疾病的发病率。”

　　葛若斯教授的“反推导不成立”的逻辑，在座专家似乎并不“买账”。他话音刚落，已有3、4位学者站在麦克风前排队。“尿微量白蛋白的含量与心血管事件的发生存在关联，那么通过改善尿微量白蛋白的含量对于病症的改善应该有效！”“如果通过检测尿微量白蛋白的含量发现心血管疾病足够早，是不是就可以降低死亡率？”面对一连串发问，葛若斯教授再度强调“反推导不成立”的逻辑：“尿微量白蛋白的含量早期指标与改善心血管事件的发生存在很大关联，但目前还是没有足够证据表明尿微量白蛋白含量的降低，可以减少心血管死亡率。”

　　“我是研究糖尿病的，这个病常伴有心血管病、高血压等病症，针对不同的患者，治疗的方式也要考虑到个体差异。”陈重娥教授建议葛若斯要丰富相关疾病的研究项目，在充分考虑到个体间的差异性的基础上进行研究。

　　鉴于高血压治疗与靶器官损伤的相关性存在着诸多不明确，意味着高血压治疗方案也存在争议，各国方法不一。

　　

肠促胰素如何影响食欲？

　　高血压、肥胖、糖尿病是交叠在一起的三大疾病，其中肥胖问题几乎为“风暴中心”。近年来，科学家关注到，治疗糖尿病领域的肠促胰素对抑制食欲有显著影响，因而患者在降糖同时，有望享受瘦身的“额外好处”。不过，这种影响目前还不稳定，或者说机制不明，“以肠促胰素GLP1为例，在糖尿病患者中能发挥减重的作用，但在正常人体内不仅可能无效，还可能发挥相反作用。”宁光教授称，已有研究发现，在人体脑部中枢神经元、海马区、脑干部分都有GLP1的受体存在，受试患者明显降低食物的摄取。

　　事实上，由于肠道激素与肠道菌群在肥胖领域的功能被发现后，学界已有一种比较流行的说法是：未来通过调整肠道内环境，就可以防治包括肿瘤、糖尿病、高血压等一系列拥有较高相关性的疾病，这些疾病目前被统称为“慢性低度炎症类疾病”。科研工作者称，目前健康人通过使用高纤维食物（蔬菜为主）、酸奶等最少半年就可以改善调整体内肠道环境。

　　但这个领域还有许多未解之谜。比如，巴基斯坦糖尿病专家巴兹拉比提问，此类肠促胰素与此前发现的瘦素都有抑制食欲的作用，它们之间的关联是什么？“到底是当食物进入肠道，中枢神经刺激GLP1分泌导致食欲被抑制，还是食物本身的图像刺激GLP1分泌，这个信号到底是谁发出的？”“这可关系到今后到底是给患者看图片即可，还是要注射药物？”专家们七嘴八舌地议论着。

　　“事实上直到最近，还有人在《自然-医学》上发文称，在中枢神经中以及其他器官中存在着对瘦素的抵抗，换言之，瘦素作用至今不明。而对于GLP1等肠促胰素类药物的瘦身功能也需要进一步研究，或许有一天，我们真的不需要吃东西，只需要看一下食物图片，改变大脑信号，人就变瘦了。”宁光教授畅想道。

　　本报记者 唐闻佳 见习记者 张鹏