H7N9救治 临床摸索出哪些经验

□本报记者 孙 梦□

　　从我国第一例人感染H7N9禽流感病例救治开始，至今已有10多天时间。这一疾病的最佳治疗时机是什么？用药应掌握哪些规律和原则？重症患者的救治需要关注哪些要点？临床医务人员在和病毒艰难博弈的同时，也在摸索和总结。在国家卫生和计划生育委员会发布第2版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》之际，记者采访了相关专家。

　　早期救治或可事半功倍

　　“今年以前，全球均没有发现过人感染H7型禽流感的病例，我们对这个新病毒的了解很有限。但从确诊病例可以看到，人禽流感出现重症患者的比率和致死率要高。”国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、北京大学第一医院呼吸内科主任王广发介绍，在全球范围内，季节性流感对患者的致死率不到0.2%，2009年新发的甲流病毒早期确诊病例这一比率为0.49%。而在禽源性流感中，已知H5N1的高致病性将病人死亡率抬升至50%~60%，这次H7N9禽流感病毒也有较高的病死率。但由于目前病例数尚少，还不了解这一疾病的全貌。例如，轻症病例发现较少，是没发现，还是没有？有无无症状的隐性感染病例？这些目前并不清楚。

　　面对H7N9病毒高死亡率的威胁，救治工作应从何切入？

　　“疾病前期的3天~5天，病人的临床症状与普通流感无法区分。”国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任李兴旺表示，根据对已知病例的临床观察，人感染H7N9禽流感的前后期症状大不相同。如果前期没能有效控制病情，到了第5天~第7天后，病人就会从流感期向病毒性肺炎演变。与普通病毒性肺炎相比，H7N9重症患者的病变进展更为迅速，治疗成本大大增加，预后也较差。

　　国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗专家组成员、首都医科大学附属复兴医院院长席修明说，所以，专家组认为，更早发现病人，在疾病早期尽早服用抗病毒药，应该能够改善治疗效果。此次第2版诊疗方案提出，尽量在发病48小时内使用抗病毒药物，就是出于这种考虑。

　　用药前应当留取标本

　　现实中，老百姓对感冒发烧不会重视，临床上一般也要等病毒核酸检测结果确认才可开始抗病毒治疗，面对这些影响因素，早检早治原则如何落地？

　　席修明说，最新版诊疗方案提出，医院可以通过使用甲流病毒抗原快速检测试剂，缩短病人从发现到治疗的时间。即使对于快速检测结果为阴性或没条件检测的流感样病例，一旦符合方案列出的出现聚集性流感样病例等4个条件，也可以使用抗病毒药物。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。

　　“需要特别强调的是，临床在使用抗病毒药物之前，应留取呼吸道标本。”李兴旺说，这是我国近年来应对多种呼吸道传染病的经验，目的是为科学研究留下更多的样本和信息。这对于尽快了解并有效应对人感染H7N9禽流感有重要意义。

　　目前，社会上有些人把达菲等药物当做“预防药”。对此，王广发表示，到目前为止，H7N9病毒还没有人际传播的确切证据，如在人群中盲目、广泛地使用达菲，可能会造成耐药。李兴旺说，目前，即使是感染者的密切接触者，也只有在出现了用药指征后才需要用药。

　　重症医学科需尽早介入

　　目前的H7N9感染者以重症患者居多，浙江大学第一附属医院救治多日的67岁重症患者杨某即将脱离呼吸机的消息令人振奋。

　　全程参与杨某救治的浙大一附院重症监护室主任方强说：“H7N9重症感染病人的病程演进比普通肺炎更加迅速，在由轻症变重症的过程中，呼吸功能的变化是重要节点，应引起足够重视。”方强说，对杨某的救治就把握住了这些关键时间点。当杨某出现气急情况时，医院很快为其进行机械通气，积极预防低氧血症的出现。许多H7N9病人重症早期是在医院呼吸科或感染科度过的，因此，重症医学专业的医生应该及早介入治疗，以免由于医生对机械通气等操作不熟悉而造成延误。

　　席修明说，H7N9重症病人救治的一个重点是提供适当的呼吸功能的支持。要紧盯病人因呼吸系统衰竭而引发的急性呼吸窘迫综合征，另外要密切监测和预防病人发生其他组织和器官的功能障碍。机械通气是维持病人呼吸功能的重要生命支持技术，有条件的，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。以往澳大利亚救治重症H1N1甲流患者的经验表明，及早运用ECMO，能够显著降低病人死亡率。

　　“已经去世的一些病人的信息显示，许多人都是死于呼吸衰竭诱发的多器官衰竭。”方强说，在重症后期，应加强循环评估，及时发现休克。在呼吸和循环支持治疗的同时，还应当重视其他器官功能状态的监测及治疗，尤其要预防并及时治疗医院获得性细菌感染。

　　尚有诸多疑问待解

　　10多天时间，对人感染H7N9禽流感病例救治的认识还很有限。采访中，专家表示，临床上依然面临诸多难点和疑问。

　　几天前，上海市4岁的孩子发病后很快治愈。几位受访专家均表示，这说明有些患者在感染H7N9病毒后会出现轻症表现，但由此而衍生的许多疑问却暂时还不能解答。“比如，有人可能会因此认为孩子不是H7N9病毒的易感人群。根据以往救治SARS患者的经验，重症确实多发于成人。但就流感治疗经验看，孩子和老人又是易感高危人群。而H7N9病毒发病机理是怎样的，确实还需要更多研究。”李兴旺说。

　　方强说，在药物应用上还存在着疑问和争论，比如激素就没有写入诊疗方案。反对用激素的人担心可能会出现细菌性感染和骨骼坏死等后遗症，但却提不出有力的循证医学证据。实际上，临床上几乎所有的H7N9重症病人都在使用激素。病人一旦出现低血压和严重的低氧血症，许多医生依然将激素作为调动病人应急功能的重要手段，希望帮助度过危险期。

　　病人致死因素也有待研究。王广发说，在对已知死亡病人临床特征的监测中发现，不少人的肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肝酶、白细胞降低及淋巴细胞减少等都显示异常，提示病情危重。

　　“抗病毒治疗药物的副作用也不可小觑。”方强说，以达菲为例，新版诊疗方案推荐，成人剂量为每天2次，每次75毫克，重症者剂量可加倍，疗程5天~7天。而在临床上，许多H7N9重症病人的达菲用量都到了单次150毫克甚至更高。在临床应用中，还应该注意观察药物的副作用。