保胆手术治疗理念更新中

在胆囊良性病变的治疗中，新式保胆手术的应用正日趋广泛，其治疗理念、围手术期处理、个体化方案等也在不断更新。在日前举行的第四届全国内镜微创保胆学术大会上，学者们期待着未来拿出更多临床证据，支撑它持续发展。


　　胆囊功能治疗前应评估

　　青海大学附属医院肝胆胰外科教授  邓  勇  王海久

　　在保胆手术中，胆结石的治疗更应根据个体差异选择个体化治疗方案，其核心在于应区别功能性及非功能性胆石症。功能性胆石症是指胆囊还具有存储、浓缩及排出胆汁等生理功能。我们临床选择的标准为：脂肪餐后较空腹时胆囊收缩面积大于30%；影像学检查无胆囊萎缩，无胆囊壁明显增厚及不均匀增厚，无明显水肿；患者主观能接受，术者具备胆道镜操作技能。非功能性胆石症则是指症状较重，脂肪餐后胆囊收缩不明显，影像学发现胆囊壁不光整、增厚或胆囊萎缩、水肿或怀疑有癌变，此时应选择其他治疗方法。

　　保胆手术并不能一劳永逸解决胆石症的成因问题，因此术后也应选择生活方式干预和药物预防等个体化方案，改变患者胆固醇代谢状况，有助于进一步降低结石复发率。


　　症状轻微者 可尝试期待方案

　　中华医学会胆道外科学组委员  王秋生

　　胆囊切除术目前仍是胆囊良性疾病的标准术式，而方兴未艾的保胆手术提供了新选择，如何精准选择合理的治疗方案则需要不断更新理念。

　　如对于无症状和症状轻微的胆石症患者，该保、该切还是仅需密切观察？研究表明，预防性胆囊切除术对50岁无症状者将丧失平均期望寿命值18天；而在期待方案（密切临床观察）基础上对30岁的男性、女性和50岁女性行择期胆囊切除术，则分别只损失1、4、12天的期望寿命值。另外，从卫生经济学观点看，预防性手术的花费要比期待方案增加6倍以上。因此，这部分患者基本上属于病程缓和的良性病群体，适合采用安全有效的期待方案，甚至可考虑列入“慢病管理”，无需争论该保还是该切问题。与之类似，保胆手术可以在胆囊结石及息肉治疗中占有一席之地，但对于单纯性胆囊炎患者不适合也已成为多数专家的共识。

　　除了适应证选择的理念要与时俱进，很多理念也影响着保胆手术的发展。有数据显示普通人群胆石症的患病率约5%，而保胆术后的复发率也在5%左右，与人群自然患病率相当，那是否意味着保胆手术复发率很理想呢？由于缺乏大样本严谨的发病率、患病率、年复发率等数据，尚不能简单推论此5%即彼5%，还需要更多的研究数据支持才能下结论。

　　同样，目前保胆手术往往从胆囊底部切开，但这里却可能是胆囊节律收缩的启动部位（类似窦房结之于心脏节律），也许会影响到术后胆囊功能恢复，是否应选择其他部位切开则有待深入探索。


　　防结石复发 胆囊管深处要探查

　　北京大学首钢医院普外科教授  刘京山

　　传统保胆手术为人诟病的是高复发率，而与新式保胆手术相伴而生的则是规范操作。在不规范手术的情形下，其术后复发率必然较多，复发率的高低与保胆本身无关，除了病人胆汁代谢因素以外，适应证的选择与手术的规范是复发的决定因素。规范处理有很多方面，某些看似细小环节的疏忽都可能导致手术不成功。

　　我们的资料显示，术前各种检查无法发现的胆囊管结石为7.3％，这些结石往往位于胆囊管深处，且未形成梗阻，术中极易遗漏，因此术中胆囊管探查值得重视。经验表明，27.1%的保胆病人，术中取石网是可以通过胆囊管进入总胆管的，因此术前ECT、术中胆道镜探查、术中B超、术中造影必不可少。

　　目前，保胆手术分为小切口保胆、腹腔镜辅助保胆、腹腔镜胆道镜联合保胆等术式，但共同点是取石方式务必轻柔。手术操作的原则是尽量减少对胆囊的影响，应使用取石网篮将结石取净，尽量不用取石钳掏取结石，否则易造成胆囊黏膜甚至胆囊壁的损伤。而作为微创手术，任何对胆囊的损伤都要尽量避免。