NOTES创新解决诊疗难题

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　　经自然腔道内镜外科手术技术（NOTES）概念于1994年提出，随着技术条件的完善及器械设备的更新，尤其是软式内镜微创手术技术的发展，现有疾病的诊治模式都因之发生了改变。然而NOTES要像腹腔镜一样广泛应用还面临许多问题，如操作平台和器械的研发，切口的选择、切开和闭合，空间定位和操作习惯改变，腹腔感染的预防等。与此同时，临床上的不断创新和尝试又为NOTES的发展增添了活力。

　　近日，由哈尔滨医科大学附属第二医院举办的第一届哈尔滨NOTES暨内镜治疗技术国际高峰论坛召开。该会议是国内首次召开的以NOTES为专题的国际性学术研讨会，与会专家就近年来NOTES及内镜治疗技术的最新进展进行了交流。


　　“切除”胆囊的功能

　　当前，国内外许多学者都在进行NOTES的相关基础和临床研究，特别是NOTES胆囊切除术更是热点中的热点，引起了很多相关研究。目前，全世界已经完成超过4000例经阴道NOTES胆囊切除手术。由于胆囊器官切除术需要游离、结扎胆囊动脉及胆囊管，并剥离胆囊肝床，因此现有单条软式内镜下行胆囊器官切除术，绝大多数都需要腹腔镜的辅助，即杂合NOTES。

　　为了简化胆囊切除治疗胆囊疾病的现有模式，使腔镜胆囊疾病的治疗可以在单条软式内镜下完成，我们在世界上首次提出了功能性胆囊切除术的概念，即内镜经阴道路径进入腹腔并找到胆囊，内镜下结扎胆囊管，无需处理胆囊血管，无需游离胆囊，胆囊穿刺后抽吸胆汁，行胆囊腔减压并反复冲洗胆囊腔，以电刀切开胆囊，内镜头端进入胆囊腔，取出结石，旷置胆囊，闭合阴道入路。手术过程不需要切除和取出胆囊，仅去除胆囊的功能，胆囊结石便不再复发。该方法治疗胆囊疾病，可在无需腹腔镜辅助的NOTES技术下完成，充分体现了NOTES技术的优势。目前我们正在积极开展相关的临床应用研究。

　　经胃治疗妇科疾患

　　Zorron等于2010年报道的国际多中心NOTES临床试验的研究结果中，经阴道胆囊切除术及经阴道阑尾切除术最多，分别有240例和37例，而实施的妇科手术仅有11例。台湾长庚医院的李奇隆团队于2012年报道了经阴道NOTES治疗附件疾病，其使用了当前的硬性腹腔镜操作工具，并随后报道了成功经阴道NOTES实施子宫全切术，同样使用了硬性腹腔镜工具。然而，患有直肠子宫陷凹疾病或肿块位于子宫前方的患者不适合此手术。

　　我们发现经胃NOTES手术能够克服上述局限。腹腔镜经胃入路经腹膜腔进入盆腔后，可到达盆腔的所有角落，不受硬性器械的局限，并避免了操纵角度过于弯曲的问题。经胃NOTES妇科手术比经阴道途径具有优势：一、适用于无性接触史的女性患者。二、适用于较严重阴道疾病的患者。三、直肠子宫陷凹疾病经阴道入路困难。四、尤其适用于病变位于子宫前位者。2012年，我科与妇产科联合成功实施了经胃NOTES手术一次治疗输卵管异位妊娠、卵巢囊肿、子宫内膜异位症。据查阅相关文献，此次手术乃世界首例经胃NOTES实施妇科附件疾病治疗。近日，我科与妇产科再度联合成功为一位未婚女性实施了经胃纯NOTES下卵巢黏液性囊肿剥离术。

　　常见疾病治疗有了新方法

　　NOTES技术的发展带动了整个消化内镜技术的发展，NOTES手术中穿腔入路的建立及闭合技术的研究极大地推动了消化道穿孔或瘘内镜下闭合技术的发展以及内镜下切除技术的发展。过去内镜医生在消化道内镜检查中最担心的就是穿孔，现在许多消化道穿孔或瘘能在内镜下进行有效治疗。内镜切除技术也从原来仅能切除消化道黏膜层病变发展到切除消化道黏膜下肿瘤，甚至对消化道管壁全层进行切除。内镜医师对待医源性消化道穿孔也从原来的被动治疗变成主动防治。

　　自2008年以来，随着内镜下黏膜下剥离技术经验的日渐丰富，我们提出内镜下肌层剥离技术和经隧道内镜下肌层剥离技术治疗上消化道固有肌层起源黏膜下肿瘤，并在国内较早地开展了消化管全层切除手术。同时，我们还提出了一种全新的无创治疗阑尾炎的方法——经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术。在结肠镜和X线配合下，对急性阑尾炎的阑尾腔进行插管、减压、支架引流、取石及冲洗等操作。我科还率先在东北三省开展经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症获得成功，目前已完成POEM手术近百例。