中药治疗可改善术后心脏再灌注

上世纪70年代郭士魁、陈可冀前辈创活血化瘀治疗冠心病心绞痛，后以冠心Ⅱ号为代表，从临床、基础研究方面均获得重大突破；甚至以活血化瘀（心梗合剂）结合西药对症治疗，可使急性心梗死亡率下降至15%左右（当时单纯西药治疗组死亡率在30%左右）。在理论层面上，活血化瘀是对《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治第九》的超越及发挥。

　　单一活血化瘀遭遇瓶颈

　　上世纪80年代后，随着PTCA、PCI以及CABG等再灌注治疗技术的进步，冠心病急性心梗治疗由保守转为主动血运重建，其死亡率逐渐下降至5%左右，活血化瘀治疗已风光不再。PCI虽能重建血运、纠正血管严重狭窄，但不能改变动脉硬化的生物学过程，其斑块不稳定仍未解决。有鉴于此，在血瘀基础上，结合ACS的炎症瀑布反应、氧化应激损伤、细胞凋亡、组织坏死，有研究又提出冠心病“因瘀化毒、瘀毒互结”的中医病因认识，这基于《金匮要略》气、血、水理论，以及汤本求真《皇汉医学》所述“万病一毒”，可以从瘀毒理解。

　　活血化瘀研究要走出目前的瓶颈，应注重中医、西医两套理论体系的碰撞、渗透及融合。数据显示，我国PCI总例数去年约40万例，然而即使进行了完全血运重建，仍有50%左右的患者在术后1年内仍存在心绞痛症状。COURAGE研究显示即使PCI术联合最佳药物治疗使患者血压、血糖、血脂均达标，并加用硝酸酯类、β受体阻滞剂类、长效钙拮抗剂治疗心绞痛，第1年仍有34%患者存在心绞痛症状，提示传统物理学治疗无法完全缓解症状，而单一的活血化瘀治疗，也遇到难题。

　　升陷祛瘀取得初步疗效

　　为此，再灌注治疗关注点逐渐从心外膜大血管血运重建逐步转移到心肌组织水平的灌注。冠状动脉微循环障碍应属中医心络瘀阻，但这是整体气、血、脏腑及经络功能障碍的延续，然而局部的心络瘀阻又是整体血瘀证的再致病因素。

　　中医对胸痹、心痛的整体认识是本虚标实，也即“阳微阴弦”。阳微主要指气虚、阳虚，阴弦主要指血瘀及痰浊。中医对胸痹、心痛的基本认识是“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。此处上焦即心、肺，以此为出发点，心绞痛从中医整体辨证是本虚标实，当今也基本达成共识。即从整体上是“虚陷瘀阻”，就患者整体有气陷、升化失司，从脏器水平上也有心、肺气虚下陷，而从络脉水平上也有“经脉下陷”。所以，治疗上单一的活血化瘀已难以胜任，必须“化瘀首重气血，言气必重升降”。我们由此以升陷祛瘀之法治疗PCI术后心绞痛，也取得初步疗效。

　　缺血预处理有待于应用

　　活血化瘀治疗的目的除控制疼痛、缓解症状外，更主要是“瘀血去而新血生，不伤正而正自复”。中医“祛瘀生新”是通过祛除瘀血、疏通经络、调畅气机，使“气化生血”；而“血为气母”，祛瘀和生新是相互关联、辩证统一的，活血祛瘀可促使侧枝循环的形成以及心肌微循环血运完善重建。此外，“新血”不完全是肉眼所见物质的“血”，而应该包括组织氧供以及心肌代谢方面的改变。比如即便再灌注治疗后血运重建，心脏血供增加，并不一定是心肌组织（细胞）氧供以及氧利用的增加及心肌代谢的充分改善。

　　中西医结合治疗有从整体出发、多层面、多靶点的优势，尤其以中药诱导的内源性调控保护,可能是更为积极、主动、有效地走出困境的新途径。缺血预处理是目前所知最好的心肌保护策略，即先给予可耐受的缺血刺激,此类触发机制启动心肌内源性保护机制；这一多途径保护机制作用很强，但由于涉及伦理，故目前未应用于临床。在明代的《本草纲目》已有记载，大蒜可“通五脏,达诸窍,化廒积”；我们以中药大蒜提取物模拟早期以及延迟预保护作用,证实其可减少心肌细胞损伤、死亡,比对照组明显缩小心肌梗死范围,且有促进心功能恢复、减轻过氧化损伤的作用,在一定范围内呈剂量-效应关系。


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　　1.中药抗凝血药

　　水蛭：是传统的中药，具有破血、逐瘀、通经的功效。其体内抗凝活性成分为水蛭素，是凝血酶最强的特异性抑制剂。

　　全蝎：其提取液有抑制动物血栓形成和抗凝作用，各部位抗凝活性的强弱有明显区别。研究显示，通过多种提取方法其提取物的抗凝活性为蝎尾>蝎全体>蝎身。

　　地龙：其提取液在体外有很好的抗凝作用，能使血液的 PT、TT、APTT 均显著延长。其抗凝机制为其能直接抑制凝血酶-纤维蛋白原反应作用。

　　红花：具有活血通经、化瘀止痛之功效，红花黄色素是其主要有效成分之一。

　　2.中药抗血小板聚集药

　　赤芍：有多种药理功能， 主要作用于心血管系统。现代药理研究表明，赤芍抑制血小板聚集的作用机制主要与抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成、提高血小板内环磷腺苷（cAMP）含量及干扰血小板的能量代谢等有关。

　　丹参：我国传统中药中活血化瘀的代表药,它能抑制TXA2合成、 提高血小板内 cAMP 水平，从而抑制血小板聚集，还具有提高纤溶酶活性，延长凝血时间，改善血液流变学特性。 

　　土鳖虫：能活血化瘀，广泛用于治疗各种血瘀证。现代研究发现其能抑制血小板聚集和黏附率，减少聚集数。

　　三七：具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集、抗血栓形成。三七粉抗血栓的机制是通过多组分、多环节实现的，它通过抑制血小板活化和聚集，改善血管内皮功能，降低血液黏稠度，从而产生抗血栓作用。

　　3.中药溶栓药

　　蛇毒：含有多种生物活性蛋白和多肽的混合物， 含有多种抗栓成分。蛇毒纤溶酶原激活剂是近年来备受人们关注的一种蛇毒组分， 主要通过激活纤溶酶原，使之变为有活性的纤溶酶，从而发挥其间接溶解纤维蛋白的作用。

　　黄芪：主要成分为黄芪总苷和黄芪多糖， 具有一定的活血化瘀作用。黄芪总提物有体外直接溶解血凝块和抑制体内血栓形成的作用。