卫生部卫生发展研究中心李卫平教授：国外公立医院治理结构的分析

　　时间：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院长年会之医改分论坛

　　演讲人：李卫平 卫生部卫生发展研究中心教授

　　各位代表上午好，我长期从事国内公立医院的调研，对国内实际的情况做的研究比较多，在做研究当中我们也借鉴了世界银行对公立医院治理的分析框架，后来我们把书翻译成中文，最近已经出版了，这次也带到这次会上，带了几百本，有兴趣的同事可以过来拿。

　　公立医院的主要模式，世界银行的分析框架是我主要想讲的两个方面。

　　在世界上各个国家都有公立医院向国民提供基本医疗服务，所以公立医院是提供基本医疗服务的重要载体，庞大的公立医院的体系也就成为各国公共部门的重要组成部分。在上世纪80年代对公共部门的改革也涉及到对各国公立医院体系的改革。公立医院都存在公共部门的共同问题，效率低下、患者不满、人才流失、资源浪费。世界银行认为这些问题往往是由公立医院的特性引发的，特性就是不能根据医院的绩效进行赏罚，缺乏改变医院行为的有利措施，医院也缺乏改善运行及的制度环境，正是因为这样上世纪80年代世界上很多国家和地区都在公立医院进行了改革。

　　举办公立医院的职能由医院管理局作为所有者职能举办公立医院，卫生局行使监管职能，对公立医院和私立医院进行全行业的监管，这是一种医管局的模式。在这个模式下中国香港医院管理局是医院管理局对香港的立法会负责，医院管理局的局长由特区、特首任命，并不是对卫生局直接负责，这是一种医院管理局模式。在香港公立医院不是独立法人，而医院管理局是法人，是根据医院管理局的条例设立机构，向全球公开招聘CEO。

　　医院集团和医院网络的模式，在这种体制下，在一个区域里可以有若干个公立医院集团或公立医院网络，网络下面或集团下面由几个公立医院，这个网络有一个网络的董事会，或者叫集团的董事会，下面有若干个公立医院，这些公立医院的举办者，行使所有者职能的实际上是集团的董事会，或者说网络的董事会。卫生局对公立医院和私立医院进行全行业的监管，网络董事会对州政府或市政府负责，这实际上也是澳大利亚在做的模式。它的董事长是由州长或市长直接任免的。

　　第三种情况是英国做的模式，是在大卫生下的服务提供模式，也就是说英国在卫生局下面有NHS机构，在这个机构下又有若干个医院联合体，它有董事会，行使的是出资人的责任，联合体下面有若干个公立医院，同时还有第三方的质量评估机构对公立医院和私立医院进行质量监管。

　　在国民卫生服务体系下，同时通过税收对国民卫生服务体系进行预算投入，再用买服务的形式到联合体，这是英国的模式，在整个大卫生的框架下做公立医院的组织变革。

　　每年国家的公立医院改革模式都结合了自己的历史和文化传承，每个国家的公立医院改革模式都要与国家的经济和政治体制相适应。

　　虽然刚才我说了香港地区、澳大利亚过去都属于英联邦体系，但是做出来的改革模式也跟英国的模式不完全相同，结合了自己的地域和国家的文化。

　　世界银行的分析框架把世界各国的公立医院改革大致分成了两种情况，对世界上发达国家和发展中国家大概9个国家做了案例研究，对苏东地区、拉美地区也进行了研究，还做了跨过比较。在这里提出公立医院的改革一种自主化，就是公立医院仍然保持国家所有，政府对公立医院不同程度的下放经营权，医院拥有剩余索取权，基本限制扩大自主权，也是中国三十年公立医院走的路，借鉴企业的改革我们实行了两权分离，所有权和经营权分离，这是我们三十年做的事情。

　　还有一种改革是公立医院法人化，公立医院最终的所有权仍然在公共部门，医院成为有法人结构的实体，国内有的学者叫做公司法，但由于=不同于企业的公司制度，是凭股权在公司董事会里拥有表决权，这是公共治理的董事会或理事会，在这个时候实际说把医院转变为直接面对市场的半官方的法人机构，因为它的最终所有权还是在政府的公共部门，这就是公立医院的法人化。

　　在没有改革的时候是在箭头的最终点，在核心的公共部门，大家都在预算体制下生活，收支两条线，中国改革前也是这种情况，改革以后政府给医院放权，医院顺着箭头的方向往外都，有了一定的自主权就是我们现在的状况，政府还管着很多事情，不你想怎么做就怎么做，但是有一些权又放给你了，你还在核心的公共部门。

　　公立医院要成为有独立法人地位的法人治理结构医院，得继续公立医院放权，公立医院就到了白色外围的公共部门，最终所有权还是政府，还在公共部门，但是自主权更大了。还有的改革是继续把公立医院私有化，走到最外围，彻底进入市场和私人部门，但是世界各国出于政治可行性的考虑，无论是社会主义制度还是资本主义制度一般不愿意私有化，所以主要做的是自主化和法人化的改革。

　　自主化和法人化没有说哪个好，哪个坏，发达国家法律法规健全，公民参与、社会参与公共治理的程度比较高，可以通过民意表达参与治理，可以通过社区代表、公益代表进入董事会、理事会参与公立医院的治理，所以可以采取法人化的改革形式。

　　发展中国家，社会参与公共部门治理比较薄弱，改革一般采用自主化，政府给公立医院适当放权，无论哪种模式都需要内在一致。世界银行提出了五个维度，决策权、剩余索取权、市场进入程度、对公立医院的问责及公立医院承担的社会功能这五个方面衡量改革的政策是否内在一致。也就是前三个维度说的是效率、质量的目标，后两个唯独实际上是非市场的目标，在给医院放权的时候有什么约束可以维持社会功能或公益性。决策权包括投入、人事管理、业务范围、财务管理、临床管理、生产流程、组织战略管理，决策权都要放给医院，在自主化和法人化的时候不一样，法人化的权放得更大，政府通过放权来影响公立医院的行为和公立医院的管理。

　　剩余索取就是我们所说的结余留用，要留在医院，而不交给国库，或者政府收支两条线收上去，政府还要给员工和院长给他们物质利益，激励他们配合医院管理者行使有效的决策权，大家在管理实践中都会感觉到很多东西是扭着的，市场进入政府就是政府通过下放权决策权和剩余索取权，迫使医院管理者要主动关注财务状况和面向市场。现在有越来越的医院管理者在关注医院的财务，这些改革是通过收入获取服务的重要性，当然在发达国家获取收入实际上是通过社会医疗保险，部门的支付实现的，这样促使医院更努力的提供对病人的服务及费用支付者希望得到的服务，这是依靠市场激励或者类似市场的激励，因为是通过社保支付实现的，这样让医院在市场条件下取得收入，而不是单纯从政府，从供方投入。但是在世界各国公立医院的基本建设和大型设备都是由政府自己投入的，而不是又医院创收决定的。

　　可问责性，上级的监督部门，通过间接机制向规制、合同和董事会对医院进行问责，而不是直接的行政问责，这是预算体制下，政府主管部门直接的行政问责，把科层行政问责的机制转变成了合同、规章和董事会问责的机制。通过购买合同的服务管理和过程检测进行问责。

　　社会功能方面，在对医院在预算制底下承担的社会功能要进行清晰的界定，并且进行政策补偿，越给医院放权，越要界定清楚医院的社会功能，就是我们所说的公益性的责任，有哪些责任，要有对应明确的补助政策，保证医院在放权的情况下还愿意提供这些社会功能，本身这些社会功能或公益性不是医院的公益性，实际上是政府的公益性。政府对老百姓体规的公益责任，医院不过承担公益责任的载体。

　　影响公立医院组织变革的五个方面还有外部环境的三个主要因素：治理、市场环境、筹资安排与支付。

　　刚才饶克勤教授已经介绍了这些宏观环境，后面可能还有教授要来谈筹资支付，在这里不说了。

　　公立医院改革或世界银行专家说的公立医院组织变革，本质就是通过重新分配卫生改革参与方的决策控制权、收益和风险来改善激励环境，创造一种新的激励机制和问责机制，把决策控制权转移到医院，然后通过让医院面向市场，给医院类似市场的压力来鼓励医院运用自主权提高绩效，公立医院改革就是做这个事情的。

　　用它的框架来看，你的决策权、剩余索取权之使臣进入程度、可问责性、社会功能五项要一致，放权和约束的程度要相匹配。在法人化的前提下给他更大决策权的时候要有办法约束它地所以前后要一致，这五个方面要一致。

　　现在说中国的情况，改革三十年决策权给医院，给了一部分，也就是说现在医院的基本建设是医院自筹资金，但还需要政府批，越大的医院创收能力越强，政府批也是形式上，结果出现越大医院越做越大。基层县里的医院自己的筹资能力弱，医院也发展不起来，也就是说给的权节户自主化和法人化之间。

　　剩余索取权都是医院结余留用，给的是法人化的权力，市场进入程度给医院尽量往市场推，但是还有很多约束的东西，所以没有完全到法人化，问责方面很多东西还停留在行政问责，实际上还在计划体制下，医改以来一直在批评说医院缺乏公益性，要求公立医院回归公益性，但是政府没有明确而具体的公立医院公益性的责任是什么，同时没有明确的财政补助对应公益性的责任，所以在计划体制可以这样。当你给医院放权的时候必须明确医院的公益性责任是什么，实际上是购买责任。

　　我们国家五个方面不是一致，是扭曲的，所以才出现了这些问题。在明年1月1日开始实行的新的医院制度对有一些做了规定，开始要明确基本建设要由国家承担，并且公立医院不能再负债经营，甚至要求地方政府消化公立医院的债务，也就是投资决策权在往回收。

　　剩余索取权结余留用的是按规定使用，没有回到预算值是在自主化还是医院使用，但是政府要做出规定，按规定使用，也在往回收。这样就决定了市场进入程度在往回收，问责性方面，在新的财务制度里，对很多问责做了明确的规定，提出了预算管理、成本管理等等各种规定，如果政府想问院长问责也了依据，所以往外走了一些，比在预算制的情况下明确了，但是在社会功能这块不是财务制度能解决的，至今没有明确，只是在强调医院要回归公益性，但是如何承担公益责任，怎么补偿公立医院的公益性，财政怎么补助没有明确的规定，所以稍微往一起聚拢，但还是扭曲的，这就是现在存在的问题。

　　前两天大家也注意到媒体上公布了事业单位改革的“1+9”文件，提出了很多东西，包括事业的收入分配、政府的控制，实际上我认为是在收，当然我还没有很好的研究。同时又一条要求成立事业单位的法人治理结构这样的改革。大家通过前面讲的法人治理结构实际上是要继续放权，可是其他东西在往回收，这两个东西是有扭曲的东西。再往下推这个文件的时候可能会面临很多具体的问题，不是今天我能谈的，所以我觉得还是要观察，因为公立医院改革是在事业单位改革的大环境下做的，我们要看整个国家出台事业单位改革的文件究竟在实践中还会遇到什么问题。

　　下面简单小结一下，第一公立医院改革是公共部门的治理问题，不是改革公立医院，其实是改革政府对公共部门的治理；第二，改革模式具有国家的历史和文化的传承，每个国家都有自己历史发展的路径，都有自己的文化传承，所以每个国家都有自己的公立医院改革模式，不能说谁好谁坏；第三，改革模式没有孰优孰劣，要适合国情；第四，中国需要找到适合自己的公立医院治理模式；第五，改革政策要内在一致，相互匹配，我们用世界银行的框架来看，实际上在前一段的改革，三十年走过来的路，今天公立医院能发展，实际上是三十年改革开放给我们带来的，但是问题也是改革政策里缺少一定的内在一致性，很多东西是扭曲的，所以才出现了问题，现在我们是在这个起点上继续往前走；改革改革是渐进的，需要一步一步理顺机制，才能走出自己的路。

　　谢谢大家。

　　备注：以上为演讲实录。

（责任编辑：文慧）