蔡江南教授：美国改进医疗绩效的最新进展

　　时间：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院长年会之医改分论坛

　　演讲人：蔡江南 美国麻省理工、麻省卫生与福利的高级政策专家、中国中欧商学院的的教授、上海财经大学卫生经济学教授

　　谢谢大家，因为最近几年在中美两边走，每年基本在外国工作10个月，在国内工作2个月，这次正好赶上一个月的教学，我在12月月初的时候，在西班牙参加了一个国际欧洲的药品经济的年会，在会上我介绍了中国药品定价机制的情况。那此会议给了我很大触动，很多国家对于中国的兴趣越来越高，很希望了解中国，他们很多医疗行业很看重中国医疗市场的发达情况。

　　星期三我在感恩节的前夜从美国飞回来，第一次碰到飞机上几乎99%都是中国人，因为感恩节是美国家庭团聚的节日，很少有美国人来。每次回来有一次都有感触，每一次都能看到国家的变化和发展，包括今天早上吃饭觉得印象很深刻，一边看着老虎，一边吃饭，我在国外也看到迪斯尼里也有野生动物园，但还没有想到有这么好的设计。

　　中国在很多方面发展水平非常快，与此同时有很多说法，说上个世纪是美国的世纪，这个世纪可能是中国的世纪。我个人觉得这个世纪会不会成为中国的世纪，不敢说，但我认为这个世纪肯定是中美两国全面竞争的世纪，中国的重要性和中美两国之间在整个国家经济、政治上位置是重要的，至少这个世纪是这两个国家全面竞争的世纪。

　　竞争的结果可以是以一个打败，一个战胜对方的结果，也可以是两败俱伤的结果，也可能是双方共赢的结果。于公于私我希望看到双赢的结果，对于海外华人，只有当两个国家都好了以后，如果两家恶斗那么我们也在夹着当中两头受气。

　　今天想讲讲美国最近十年在医疗、改革、发展方面的动向，希望给大家介绍一下对中国医改可以借鉴的东西。

　　美国的医改实际上是组织制度上的创新，向国外、美国、西方国家学习，通常特别注重于学习别人硬的科学技术的创新，不是特别重视对于国外组织制度上的创新学习，从某种意义上当然需要有硬的科学技术的创新，但是推动西方在过去几百年的发展，组织制度上的创新起了非常大的作用。

　　我觉得美国的医改主要是两条战线上，第一条是组织制度创新比较轰轰烈烈是去年通过的奥巴马的医改方案，是制度的创新，这场仗打得非常艰苦。第二条战线相对和风细雨，不是特别引起关注，但是它的意义并不亚于国家法律制度上的改革。

　　主要讲三方面的内容，由于时间关系我忽略一些比较技术的，希望讲一些新的观念和概念。

　　先简单做一下背景的介绍，之后讲第二战线的组织制度创新主要涉及的三个部分：一是信息，如何衡量价值/质量；二是激励机制改革，考虑到很多教授都从不同角度讲了如何支付和支付方式的改革；三是组织上的改革，如何提供医疗卫生组织制度上的创新，这三方面是有机的整体。

　　去年3月23日奥巴马医改立法通过，方案通过非常艰苦，奥巴马上台以后一年多除了应付经济危机之外，国内最大的事情就是医改，在去年3月21日国会众议院以仅仅超过了必须票的3票，以219票通过了医改方案，最低的票需要216票，只差了3票，这场仗打得非常悬，在投票当天奥巴马和政治议员做了交易之后使得方案通过。通过之外接下来并没有风平浪静，有了一系列冲突的斗争，马上有20几个州的州政府向美国的最高法院上高奥巴马的医改方案，说里面有一些立法条例违反了美国宪法，其中最主要的一条就是“规定所有的人必须强制性的购买医疗保险”，有很多州觉得违反了公民的基本权利，这个案子从地区的大法院开始上诉了，现在已经送到了美国的最高法院，最高法院将在明年6月份对这个事情进行裁决。

　　我们知道明年11月份是美国总统大选的时候，所以明年美国最高法院的裁决将会成为下一届总统竞选的非常重要热门话题，说明医改战线上的斗争非常激烈。奥巴马医改的内容就不介绍了。

　　接下来讲今天的主题。

　　在过去十几年当中美国有一场“追求医疗价值运动”，要从现有的以数量驱动的医疗卫生变成价值驱动的医疗卫生，产生这场医疗价值运动的背景主要有三大背景：第一个背景，在上个世纪90年代以后美国管理医疗的运动失败之后对于医疗费用控制的作用消失了，所以美国从2000年以后医疗费用上涨的速度非常快，费用上涨控制医疗费用是一个背景；第二个背景是美国的达特茅斯医学院长期持续的利用美国医保的数据做了非常深入细致的研究，研究美国地区性的老人医疗费用差异，这个研究的发现当我们扣除地区年龄经济发展的水平，各方面的可控因素扣除之后，发现地区之间老人医保的差异幅度非常大。愿意在于医疗当中存在着数量驱动，并没有质量上的改进，只是在费用上造成了很大差异，这个研究也推动了价格运动的第二大背景。第三大背景美国医学研究院在1999年发表了一项轰动全美的研究报告，这个研究报告抽样调查了美国医院当中的重大造成病人死亡医疗事故的数据，发现医疗数据非常吃惊。

　　最近医疗费用比例占国民收入的18%，在整个国民经济中每创造7块钱，差不多有1块钱在医疗行业中，这个数据是从美国1960年开始的情况，当时GDP占了5.2%，这是我们中国目前的情况，相当于美国50年前卫生占整个经济发展的水平。

　　人均医疗费用情况，美国1960年人均148美元，2009年人均8086美元，中国目前的人均GDP有没有到人均4000美金的水平，美国1960年的医疗费用和中国现在的水平差不多，中国的费用水平和美国五十年前的情况，咱们接下来五十年的医疗卫生道路怎么走，会不会走到美国五十年后目前的情况呢。

　　达特茅斯的研究发现，地区费用差异非常巨大，发现费用差距巨大但是地区医疗之间的质量，高费用的地区并没有带来高的治疗费用的提高，无论从病人主观反映的满意度还是客观检验的指标都没有提高，也就是高费用和高质量成比例，造成高费用的原因发现那些地区，医疗资源越是丰富的地区，医院的病床多，专家的人数多，医疗设备多的地区就是费用高的地区。

　　美国医疗事故令人吃惊，1999年的报告每年死于可预防医疗事故的在4.4—9.8万之间，死亡的人数要大于每年死于车祸的人数4.3万多，大于乳房癌死亡的人数4.2万，也大于艾滋病死亡的人数，所以美国这个医疗技术这么发达的国家，医疗质量还存在这么大的问题，我们知道美国的医疗费用世界第一，但是与此同时没有带来相应质量的提高，而且高费用的同时质量往往低，这个图上的坐标，纵坐标代表了医疗费用的情况，横坐标代表了医疗质量，目前医疗卫生体系的情况是追求数量的医疗，反映在费用很高，使用了大量的数量，看病人的门诊很多，住院的时间使用了很多检查，但是质量是第一的，所以目前的医疗卫生体制在这样一个象限上。

　　在医疗当中，往往在很多产业当中一分钱、一分货，要住五星级宾馆付的钱必须高。但是在美国这个国家，在医疗费用中，高费用包含了大量的浪费和低效率的使用，所以当它降低费用的时候还可以提高质量，这一图反映了美国最近十年，怎么从数量追逐的医疗向价值追逐的医疗。追逐价值的运动当追有三个主要组成元素，英文可以用“三个I”概括，第一个是information“信息”，就是要衡量质量，特别医疗的质量如果没有客观的可衡量标准，提高质量就是一句空话；第二有了指标以后必须和经济的激励挂钩，英文就是“incentive”，就是支付的体制；第三个是“infrastructure”，就是医疗体系。

　　价值与质量的基本内涵

　　在美国公认的定义对价值包含了一些元素，在质量当中也包含了一些，往往大家经常混在一起，我自己个人的总结归纳，无论是价值还是质量，实际上包含了四个最主要的元素：

　　客观是技术；主观是病人；经济是效率；社会是公平。

　　具体方面不介绍了，PPT会放在中国医院的网站上，大家有兴趣可以自己看。

　　质量指标的类型可以有各种结构的指标，指硬件的指标、还有过程指标、中间的结果，包括最终结果的指标。举个例子，美国老人的医保计划，比如现在在网站上自己可以上网，已经建立了对社会公开的医院的质量评定批评指标放在那里，经过全国的专家、各个医疗组织的推荐，得到比较公认认可的一批指标，在刚开始几年前联邦政府用激励机制，说医院如果可以提供这个指标给我们，我们可以在支付的标准当中提高几个百分点，这样刚开用胡萝卜，然后从胡萝卜变成了大棒，必须强制要是每个医院必须提供指标，否则没有资格接受美国老人医保的支付。

　　指标有一些标准，还有大家比较熟悉的JCI他们建立指标的标准。这是讲的第一个组成元素，首先要有一套指标衡量信息，而且要求信息透明公开，放在网上供大家互相研究，评比，供消费者做选择。

　　激励机制如何支付，支付方法可以讲得非常细，个人也好、医保也好，支付方支付给医疗费用的提供者，可以分解为两个元素，一个是价格的元素，每一项服务付多少钱，二是数量，提供多少量，数量×价格就是费用的标准。公示可以继续分解，数量不动，价格可以再分解为三个元素，最基本的元素就是最基本的价格，平常讲的医疗、服务项目具体到每一项做的了什么，打了什么针、吃了什么药，提供了什么手术，按项目付费指的就是这个价格。后面两项分解当中引进的新概念，称为“治疗事件”，再下一层讲事件的数量，比如把治疗心脏病进行分解。

　　再看看支付的方法，现在通常使用传统的支付方法，按项目付费的支付方法英文建成FFS，大家知道按项目付费对于数量上有一个刺激，数量增加了作用，对服务数量没有控制，有一个数量激励的作用在里面。而且按项目付费有一个缺陷，并非对所有的服务都是支付的，有一些支付比如说医生如果对病人做一些咨询，可能医生看病人讲5分钟给你这部分费用，讲半个小时还是这个费用，有些咨询没有进来，这是缺陷。如果做改革可以做两方面改革，一个是在付费方增加绩效，比如在每年标准中扣下一笔钱，5%的钱，根据考核的标准补钱，这是一种控制的方法，同时还可以增加使用数量的评估，如果使用了不合理的数量给你一些惩罚，这是通常使用的按项目付费的方法。

　　今年3月份人力资源和劳动保障部出了新规定，说中国要搞支付方式的改革，提出在基层进行按人头的付费，住院要推广病种的付费，同时要实行总额的预算包干，听说总额预算包干在北京今年情况下北京报销方式改革以后，北京今年的医疗费用增长得非常厉害，北京医保局对于医保费用比较强行的推行医院的总额包干。刚才讲按项目付费是很传统的方法，但如果走得很激进，把所有的都打包在一起，这是传统的按人头付费的方式，把所有的东西都打成一个包，接受多少个病人，一年固定付给你多少，比如一个病人一年2000块钱，无论他是身体健康还是重病人。

　　医疗风险有两类风险，一类是绩效风险，指医疗服务方可以控制的风险，通过治疗当中，在很大程度上可以通过治疗的方式控制费用的风险，还有一部分风险讲的是保险的风险，这是医疗服务方没有办法控制的，所谓保险服务风险指的是病人的健康程度，如果正好倒霉收到了一个很严重的病人，这样医疗费用就很大，叫选人头，这种功能通常由保险机构承担这个风险。如果走得很激进，把所有的费用都承包在里面打成一个大包，一股脑的推给医院承担，这样医院不仅仅承担了绩效的风险，实际上还变成了保险医保公司，把医疗风险也承担了。在这样的情况下很少有这样的医疗机构能够承担得起医保的风险，当然也有，在美国一个非常大型的同时具有医保和医疗服务方，比凯瑟这么大的医疗集团就有能力承担风险，因为他的人头有10几万，有可能承担风险，但是在我们国家没有看到现在的医疗机构可以承担这样的风险。如果我们一下子要推行人头包干，实际上就是传统服务，医疗机构风险非常大，特别在中国病人完全是自由流动的，医院对病人没有任何控制的前提下，要让医院做人头的总额费用，这是非常激进，非常有风险的改革。风险最后在病人的身份，医院如果超了就不能接受病人，只能推病人，这种改革的步子走得太远了。

　　比较妥当的是中间步骤，一个是按医疗事件的付费方式，这样风险使得医保和医疗机构之间可以和谐的均摊，比如举个例子，通常比较重要的事件是住院，住一次医院可以看作一次大的医疗事件。打包可以把住院前的检查治疗和住院后的后续治疗，再比方说通常有些疾病三十天内由于由于病上一次没有治好，重新住院以后把费用打起来的话，这个包就是很大事件的包，里面包括医生的费用、器材、药品等等费用。

　　目前讲的是DRG比较小规模的方法，在美国一般医生和医院的费用是分开的，在美国DRG按病种费用只包括医院的打包，中国国的病种支付是把医生和医院都打在一起，中间阶段的改革是比较委托的，风险根据承受风险的能力所进行的改革。这讲的是美国目前进行了一些支付改革的情况，不介绍了。

　　门诊治疗体系改革的步骤可以三步走，现有的方式和过去的方式。

　　医疗组织体系的改革。

　　支付方式的改革不能够单兵突进，需要医疗体系的配合才能使医疗支付方的改革进行，如果只提支付方的改革不提医疗体系的改革这种办法是没有办法成功的。

　　奥巴马医改当中目前在进行新的尝试，有一个ACO组织，这个组织是医疗一体化的组织，这种一体化可以是实体的改革，但更多是虚体的改革，核心内容在这种组织当中很重要的是，全科医生在起着主要的作用，而且要求对病人和支付方负责，要负责质量、合理性和效力。

　　第三方负责，基层的医疗必须发挥主要的作用，结余分享，网络当中各个方根据承担的责任，如果有盈利大家分享，有亏损大家也分享。还要有绩效的衡量，这就是我今天讲的三点内容，要有绩效的衡量，第一是组织方式，地方负责，第二是经济的激励，第三是信息绩效的衡量，三点同时体现了医疗组织。ACO可以有三种不同的风险层次，可以有低风险、中等风险、高风险。现在美国同时在各个层次上进行试点，还在摸索当中。

　　美国最近十年当中在医疗改革当中组织制度的创新，这是我今天主要讲的内容。谢谢。

　　备注：以上为演讲实录。

（责任编辑：文慧）