视神经影像抓住视力下降元凶

医学影像对临床最大的贡献就是可以帮助医生洞悉组织内部结构，让看不见摸不到的深部病变也能明确诊断。以展示放射学的最前沿发展及临床实践经验为宗旨的国际教育论坛——STAR天星继续教育论坛，近日邀请国内和国际顶尖放射学专家就神经影像检查与国内影像医生进行了面对面交流。


　　典型病例：

　　50岁男性患者双侧视力下降两月余，眼科眼底镜检查表现为双侧视乳头水肿，视网膜苍白，诊断为视网膜中央动脉阻塞。激光手术两年后，视力进一步下降，颅脑磁共振成像显示鞍上脑膜瘤。如果在患者就诊之初，根据检查流程进行相关的影像学检查，上述误诊完全可以避免。

　　视路检查首选磁共振成像

　　对于视力下降、视野缺失的患者，眼科医生不能只关注本专业的问题，应该对整个视路有一个全面的评价，看看问题到底在哪儿。通过视路解剖我们不难发现，可引起视力下降和视野缺损的原因有很多，包括眼球内病变、视神经病变、鞍区肿瘤、视中枢和视辐射等视路问题。

　　当不能明确诊断时，对于视力下降、视野缺失的患者，磁共振成像为首选的影像学检查方法。当然，要求所有患者都做磁共振成像检查也不符合国情，但是对于视力下降患者按照视网膜中央动脉阻塞进行治疗一个疗程后，如果视力没有明显改善，就要及时进行磁共振成像检查，避免漏诊。

　　视神经增粗首先怀疑肿瘤

　　常见的视神经病变包括视神经炎、视神经肿瘤、多发性硬化累及视神经、视神经脊髓炎、视神经外伤以及其他。要明确诊断这些病变，视神经冠状STIR（短反转时间反转恢复序列）/横断面脂肪抑制增强后T1加权像是两个关键序列。

　　如果影像检查发现视神经明显增粗，首先应怀疑肿瘤。视神经肿瘤包括视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤，以及其他罕见肿瘤。这些肿瘤的共同特点之一是视神经明显增粗。脂肪抑制增强后T1加权像显示的“轨道征”是鉴别诊断各种肿瘤的关键征象，有此征象提示为视神经鞘脑膜瘤，无此征象则为视神经胶质瘤或其他肿瘤。

　　注意视神经炎鉴别诊断

　　如果磁共振成像显示视神经信号异常，但是视神经增粗不明显，首先应怀疑视神经炎。临床上可以按照非特异性视神经炎正规治疗一个疗程后复查，如果病情无改善要继续查找病因。视神经炎患者中年轻女性居多，且在短时间内（1~2周）视力明显下降。

　　如果视神经信号异常，且脑T2WI显示脑白质内有多发片状高信号影，尤其是侧脑室体旁有垂直于侧脑室的片状高信号影，应考虑多发性硬化累及视神经；如果视神经信号异常，且脊髓T2WI显示其内有多发片状高信号影，应考虑为视神经脊髓炎。这两种疾病在影像学上有类似表现，鉴别诊断有时较困难，依靠血清相关抗体检测结果可帮助明确诊断。

　　查神经管骨折CT层厚别超1毫米

　　视神经管骨折可导致视神经的损伤，患者表现为外伤后视力丧失或仅有光感。CT检查如果层厚和层间距大于2毫米，则可能遗漏微小的视神经管骨折，因此临床上遇到头颅外伤后视力丧失或明显下降的患者，应按视神经管CT检查规范扫描，层厚减小到1毫米。

　　如果CT仍未能发现明显骨折，不要断定视神经未受损伤，可进一步做视神经MRI检查，或许能发现存在的视神经损伤。一旦确定视神经损伤存在，在24小时内进行视神经减压术可及时挽救视力。


　　恰当影像检查为救治赢得时间

　　影像医生考虑问题常常是从影像学到影像学，而临床医生的惯性思维则是从临床到临床。这就导致影像医生很难知晓临床的需求，而另一方面临床医生对最新的影像检查方法也不太了解。要弥补二者之间的差距，既要靠影像医生自身的学习，又要有各种形式的继续教育来跟进。

　　来自德国的神经放射科教授Tomandl是本次论坛的讲者之一。这是他第三次作为讲者参与拜耳天星继续教育论坛活动，并分别在太原、厦门、合肥三地就颅神经影像做了专业讲座。Tomandl教授认为及时恰当的影像检查可以为救治赢得时间，这一点在卒中方面体现得最为充分。

　　Tomandl教授介绍了德国中风患者的救治情况。由于疾病相关的科普教育很到位，因此患者患病后及时就诊率很高，缩短了从家庭到医院的时间。另外由于德国的分级诊疗很普及，患者在短时间内就能抵达有治疗条件的医院。接诊医生在完善相关检查后会很快给予溶栓治疗，大大降低了卒中后并发症的发生率。

　　对于目前中国卒中患者的诊治情况，Tomandl教授表示并不乐观，其中主要问题是区域间医疗水平发展的不均衡。而要提高卒中患者的治疗水平，提升和完善影像检查是其中的重要工作。恰当及时的影像检查可为救治患者赢得时间，提高治疗效果。