JAMA｜超7万例COVID-19流行病分析，中国疾控中心总结经验与教训

　　当地时间2月24日，CDC流行病学首席专家吴尊友等在著名期刊《美国医学会杂志》（JAMA）上发表了一篇观点性文章（viewpoint），总结了上述报告的主要发现，并讨论了对COVID-19流行病学的新认识和主要教训。

　　COVID-19暴发的流行病学特征

　　在总计72 314例病例中（表1），确诊病例44 672例（62%；根据咽拭子样本的阳性病毒核酸检测结果进行诊断），疑似病例16 186例（22%；仅根据症状和暴露情况进行诊断，由于检测能力难以满足当前需要，未进行核酸检测），临床确诊病例10 567（15%；疑似病例具有肺炎影像学特征者，未行核酸检测；仅在湖北省施行），以及无症状病例889例（1%；病毒核酸检测结果阳性，但缺乏典型症状，包括发热、干咳和乏力等）。

　　表1 中国疾病预防控制中心的主要发现

　　多数确诊患者年龄在30-79岁之间（87%），9岁及以下患者占1%，10-19岁患者占1%，80岁及以上患者占3%。

　　大部分病例在湖北省被确诊（75%），且多数报告有武汉暴露史（86%；即武汉居民或访客，或与武汉居民或访客有密切接触）。

　　按病情严重程度分类，多数为轻症病例（81%；表现为非肺炎或轻度肺炎）。14%为重症病例（表现为呼吸困难且呼吸频率≥30/min，或指氧饱和度≤93%，或动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）＜300，和/或24-48小时内肺部浸润＞50%），5%为危重病例（表现为呼吸衰竭，败血性休克和/或多器官功能衰竭）。

　　总病死率（CFR）为2.3%（44 672例确诊病例中1023例死亡）。9岁及以下年龄组中无死亡病例，但70-79岁年龄组的病死率为8.0%，80岁及以上年龄组的病死率为14.8%。轻、重症病例中无死亡报告。危重症病例的总病死率为49.0%。

　　既往有慢性病史的患者的病死率会升高，合并心血管疾病患者的病死率为10.5%，糖尿病为7.3%，慢性呼吸道疾病为6.3%，高血压为6.0%，癌症为5.6%。在44 672位患者中，医务人员有1716人（3.8%），其中1080人在武汉（63%）。总体而言，14.8%的医务人员确诊病例为重症或危重症病例，5人逝世。

　　COVID-19在短短30天内从一个城市迅速传播到整个国家。传播速度之快、扩散范围之广让中国，尤其使武汉市、湖北省的公共卫生系统感到惊讶，当地医疗系统不堪重负。

　　据流行曲线，暴发模式是混杂的，早期感染病例有着相同的感染来源，即华南海鲜批发市场，后期出现的病例提示随着病毒开始在人与人之间传播，传染源扩散（图1）。

　　图1 COVID-19确诊病例流行病曲线

　　每日确诊病例数分别按出现症状日期（蓝色）和诊断日期（橙色）两种标准绘制，它们之间的差异说明实际发病时间与用核酸检测确诊COVID-19之间存在时间延迟。该图的X轴（日期为2019年12月8日到2020年2月11日）也被用作流行病应对措施中主要里程碑的时间线。12月26日（n=4）和28–29日（n=3）分别出现了最初几例病因不明的肺炎。棕色方框显示中国政府采取的重大疫情应对行动。浅黄色区间为正常的农历新年法定假日。深黄色区间为为支持隔离而延长的法定假日。

　　CDC：中国疾病预防控制中心；HICWM：湖北中西医结合医院；2019-nCoV：2019新型冠状病毒；WHO：世界卫生组织。

　　COVID-19与SARS和MERS的比较

　　当前暴发的COVID-19与先前的严重急性呼吸道综合征（SARS；2002-2003）和中东呼吸综合征（MERS；2012至今）既相似又不同。

　　SARS是由中国广东省市场的一种人畜共患新型冠状病毒（可能来自蝙蝠通过果子狸传播）的传播引发的。MERS可以追溯到沙特阿拉伯的一种人畜共患新型冠状病毒的传播（可能首先由蝙蝠传播给骆驼）。3种病毒感染的症状通常都表现为发热和咳嗽，继而引发下呼吸道疾病。老年人和存在慢性病的患者临床预后较差。感染的确诊需要通过对呼吸道样本（如咽拭子）的核酸检测，但临床诊断只需根据症状、暴露史、胸部影像学检查确定。对患者的对症支持疗法通常是标准方案，因为尚未确定具体有效的抗病毒治疗。

　　2003年7月5日，世界卫生组织（WHO）宣布SARS疫情得到控制。29个国家共报告出现了8096例SARS病例，其中774例死亡，总病死率为9.6%。

　　然而，MERS仍没有得到控制，目前，MERS在27个国家共确诊了2494例，并造成858例死亡，病死率为34.4%。

　　尽管SARS和MERS的病死率比COVID-19要高得多，但由于COVID-19感染者基数大，产生了更多死亡人数。

　　截至2020年2月18日，中国境内已报告确诊病例72528例（占全球总数的98.9%），死亡病例1870例（占全球总数的99.8%），病死率约为2.6%。

　　但由于难以识别和统计轻症和无症状感染者，实际上COVID-19的病例数可能更高。

　　此外，中国对COVID-19的检测能力不足，许多疑似病例和临床诊断病例尚未被计入分母。病死率的不确定性在湖北省（2.9%）与湖北省外（0.4%）病死率之间的显著差异中可见一斑。

　　尽管如此，病死率仍需要被谨慎解读。

　　大多数SARS和MERS的二次传播发生于医院内。COVID-19也不例外，截至2020年2月11日，3019例医务人员疑似出现了COVID-19，其中1716例已得到确诊，5例死亡。

　　但院内传播不是COVID-19传播的主要方式，数据显示，大量的传播主要发生在密切接触者之间。

　　时至今日，湖北省以外的20个省共报告了1183起聚集性感染，其中88%的聚集性感染都导致了2至4个确诊病例。据2020年2月16日中国CDC向WHO递交的报告，64%的聚集性感染均以家庭为单位。

　　因此，尽管COVID-19看上去比SARS和MERS更易传播，且目前已存在许多关于COVID-19的基本再生数（R0）的推测，但想要计算出准确的R0估值，目前还为时过早，这方面还有待进一步的研究。

　　针对疫情暴发所采取的措施

　　自2003年以来，中国政府提高了对流行病的响应能力。在对COVID-19的响应中，这些努力明显（图2）。例如，2002-2003年SARS的暴发，截止到中国WHO报告时，已发生300例病例和5例死亡病例，而COVID-19暴发时，仅有27例病例和0死亡病例。（2020年1月3日）（图2）。2003年，从报告WHO起，到识别出SARS-CoV，已经过去2个月；而这次，从报告WHO到识别出SARS-CoV只有1周。

　　图2 严重急性呼吸系统综合征（SARS）和2019冠状病毒相关疾病（COVID-19）暴发时间表比较

　　从首例病例至世界范围内最终被控制，SARS暴发事件时间轴（左）。从2019年12月8日首例病例症状发作到2020年2月20日的COVID-19暴发事件时间轴（右）。在最初2个月中，有超过7万例确诊患者及大量疑似患者。

　　COVID-19暴发的时间，即中国春节，是中国应对暴发的一个重要因素。在此期间会有数十亿人次出行，其中大多数人乘坐拥挤的飞机、火车和公共汽车。意味着每个受感染的人可能会在一段较长时间内和很长一段距离与许多人亲密接触，因此政府需要迅速采取行动。意识到COVID-19没有具体的治疗和预防选择（如靶向抗病毒药物和疫苗），中国使用传统的公共卫生暴发应对策略，即隔离、检疫、扩大社交距离和社区控制。

　　将已经识别出的COVID-19患者病例在医院指定的病房立即隔离。湖北武汉迅速建两家新医院，以隔离和照顾越来越多的病例。曾与COVID-19病例接触过的人被要求在家中隔离，或被带到可以监测症状的指定检疫隔离点。包括春节庆祝活动在内的所有大型聚会被取消，并且对武汉和湖北各城市的交通进行限制和严密监控。实际上，随后所有的交通运输都被限制为国家一级。制定这些措施都是为了实现扩大社交距离。此外，武汉及其周边15个城市的4000万至6000万居民受到了社区管控措施的影响。尽管这些对疫情的传统响应措施过去已被成功使用，但从未如此大规模执行过。

　　关于这些措施是否合理和与疫情暴发程度是否相对应，仍存在一些争议。有些人认为，一些措施可能侵犯到公民的自由，其中一些措施被认为太严厉。然而，此时不应仅仅考虑个人权益，那些未感染，但有感染风险的人的权益，同样应被考虑。这些方法是否有效（如，减少感染和避免死亡），潜在的收益是否超过成本（如，经济损失），等等争论暂未停止。

　　下一步该怎么做？

　　重要的是，中国目前对疫情暴发响应活动的另一个主要目标是帮助“争取时间”，在COVID-19普遍流行之前，可以进行更多的科学研究。随着新证据的出现，中国现在必须集中调整战术和策略。

　　还有许多工作的要做，许多问题仍未解决。中国非常感谢国际科学，卫生和公共卫生组织的帮助。

　　随着人类命运共同体的形成，国与国之间的联系比以往任何时候都更加紧密。新的病原体不会受制于地缘政治边界。积极投资公共卫生基础设施和提高能力，对如COVID-19这样的流行病有效的响应至关重要，继续提高疫情有关的国际监测、合作、协调及沟通至关重要，并对将来新的公共卫生威胁的响应做更好的准备。