东莞医改：抗菌素滥用急刹车

　　滥用抗菌素之困，困在公众药物素质不足？困在医患关系紧张？还是困在以药养医体制下切不断的利益链？

　　在东莞新医改方案即将出台的背景下，面对越来越严重的抗菌素滥用情况，东莞市如何“破”这个困？卫生局祭出“史上最严”的整治方案，能否对滥用行为进行“急刹车”？

　　滥用之象

　　一张85%是抗生素的大处方

　　今年8月9日，因为腹部疼痛和排尿不便，24岁的段其到高埗某医院外科就诊，经医院检查，段其右侧输尿管下段有结石，主治医生为其开了一个连续4天治疗的处方，共用了4种药品：每天2支盐酸头孢甲肟（1g/支）；每天服用4粒坦洛新缓释胶囊；每天两次服用双氯芬酸钠肠溶片；每天三次服用叶金排石胶囊。

　　一到医院收费处结账，段其就吃了一惊：单单这些药，就要600.8元，高埗某医院只是一家参照二级医院管理的医院，这张药方是不是太贵了？

　　段其的吃惊不无道理，在高埗某医院随后例行的处方点评中，这张药方就被“揪”了出来。

　　“这张处方是典型的‘大处方’，有不合理的地方，病人并没有细菌感染的指证，却连续用了4天的抗菌类药物盐酸头孢甲肟，没必要。”该医院副院长告诉记者，盐酸头孢甲肟是三代抗菌药物，1支就要64元，8支就要512元，占了处方金额的85%，“我们责成医务科，对主治医生进行了诫勉谈话，要求其限期整改，加强业务学习，并对其进行了罚款”。

　　主治医生这次踩到的，是“滥用抗菌类药物”的雷区，单在8月份，高埗某医院就有12名医生的29次处方被查出不合理，其中大部分是抗菌药物滥用，都同样接受了医院的惩罚。

　　滥用之痛

　　推高治疗价格的一只“黑手”

　　抗菌药物，也叫抗生素，其滥用是个老问题，而大规模整治抗菌素药物，把其作为医生用药的“雷区”，却直到今年才开始。

　　2011年世界卫生日的主题，就锁定抗菌药物：“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。”为何抗菌类药物不合理使用的问题再度引发关注，主要源于印度和日本同时发现了“超级细菌”。所谓超级细菌，即是对抗菌类药物产生耐药性的细菌。造成细菌耐药性出现的主要原因，是抗菌类药物大量不合理地使用。

　　记者调查发现，东莞滥用抗菌药物的情况严重，三甲医院住院病人抗菌药物的使用率绝大多数在50%以上，有些普通医院甚至高达70-80%；“感冒挂水、打抗菌类药物”几乎成为各级医院惯例。

　　“抗菌素有一代到四代之分，越往后，效果越强，也越贵。”在东莞市人民医院工作了20多年的一名老医生告诉记者，长期滥用抗菌素，细菌经过自然选择，逐渐适应了抗菌类药物，导致东莞市民的耐药性表现得非常明显，“以前有些感染，简简单单一支青霉素就可以控制了，现在完全没有用，不但要使用三代药品，部分人还要二联使用，治疗价格也只能越来越高。”卫生部门的统计也印证了该医生的说法，目前东莞常见的链球菌等细菌，已有60%~70%出现不同程度的抗菌素、抗菌药物耐药现象。

　　需要注意的是，抗菌类药物滥用不仅发生在医院里，也发生在畜栏里。据公开报道，北京大学临床药理研究所肖永红教授等专家调查推算，中国每年生产抗菌类药物原料大约21万吨，其中9.7万吨抗菌类药物用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。在被调查的养殖户中，有50%的养殖户在饲料里不同程度地添加了抗菌类药物及其他药物。

　　“畜牧业中使用抗菌类药物过多，致使各种肉类及奶制品中抗菌类药物含量超标，这类食品导致人体内的抗菌类药物蓄积，以致人如果要治病，使用抗菌类药物时身体本身已有抗药性。”市中医院医务科科长李培告诉记者，“这种危害，丝毫不逊色于卫生系统滥用。”

　　滥用之困

　　利益链和医患矛盾加剧滥用

　　是什么原因造成了这样的困局？

　　“抗菌药物难以控制，难点在于很多病难以判断是否真的细菌感染。以最常见的上呼吸道感染为例，80%是病毒引起，只有20%是细菌引起，但细菌培养至少要3天以后才出结果，临床医生当场不能准确判断，而万一是链球菌感染，不用抗菌素的话，会引起风湿性心内膜炎。”高埗医院副院长招建华告诉记者，如果明确看一个上呼吸道感染的病人，必须要做血常规、C反应蛋白、细菌培养的话，病人又说乱检查，给医院带来的麻烦更多，“这就像是一个二律背反难题，医生要是担心患者引起心脏损害，就只能使用抗菌素，导致其广泛使用。”

　　公众对药物的不理解也是原因之一。“很多患者认为，抗菌类药物仿佛万灵丹，对一切感染都有效，因此，不给开级别高点的抗菌类药物，患者会抱怨我们不认真看病，甚至向医院投诉。”高埗医院妇产科胡卫红主任告诉记者，“前几天我刚给一名患支原体感染的女孩子开了一盒强力霉素，整个疗程只需3.7元，结果就被病人投诉了。”

　　抗菌素滥用，还是医疗纠纷日益高压下医生的无奈之举。“医患关系紧张，医生不得不保护自己，我给你用抗菌类药物了，最大程度上快速治好你的病，那你再出现感染，医疗事故鉴定办公室也不会来追究责任。但医生要是不用，或者用一般的，出了事，患者会质问医生，为什么不给特效药用？是否存在诊疗过失行为。”这名科主任告诉记者，“现在滥用抗菌类药物虽然是条‘高压线’，但相对医疗过失和医疗纠纷，医生确实没有动力去规避，这是我们最无奈的事实。”中科院院士钟南山也承认，医生的处方滥用，仍是抗菌类药物滥用的最重要原因，尤其是在目前“以药养医”的体制下，更把它推向了极致。

　　此外，一名刚刚退休的院长告诉记者，抗生素的滥用，离不开药商的“推波助澜”。“一般来说，类似抗菌素之类的药品，可能有10%-15%的利润，是用于公关相关医生的，而抗菌素类药品单价比较高，有可能三代药品和一代药品的价格，高的甚至相差100倍，你就可以理解为什么那么多医生偏向于开高级别抗菌素了。”