医生将靠服务获得高收入！医保支付方式改革新举措

医药网11月23日讯　11月20日，国家医疗保障局办公室印发了国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知（医保办发〔2020〕50号，以下简称《通知》），标志着按病种分值付费试点工作正在快速有序推进。尽管目前只是在71个城市试点，但按照试点方案，未来推向全国已是板上钉钉的事，因此非试点地区医疗机构也应该尽早予以关注并做好迎接改革的准备。 　　一位医生表示，相比DRGS，把资源消耗更清晰地进行了分类，更有利于体现真正的医疗服务权重。医护人员依靠提供医疗服务获取价值，今后将是大趋势。 　　如此重磅的改革措施究竟会如何开展？将会对医院医生产生什么样的影响？笔者试着就新政为读者做个解读，可以说，医保支付方式改革正在对中国医疗格局、医院管理理念产生越来越大的作用，应该值得每一位医务工作者、医院管理层重点关注。 　　1.按病种分值付费（DIP）的提出与试点安排 　　2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制。 　　根据文件精神，国家医保局于2018年12月发文开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。具体要求确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。由于DRG以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作，原则上分组不超过1000组，优点是便于比较管理，缺点是专业性强、操作难度大。因此实施一年多来，并没有看到某个城市的经验报道。 　　2020年10月19日，国家医保局印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号），要求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国家医保局确定在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配，病种数量可达几万到几十万，尽管DIP主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度较大，缺点明显，但由于操作更简便，与目前中国医院的实际水平比较接近，因此便于推广，而且同样也会确保基金不透支，因此被很多专家认为是具有中国特色的医保支付方式。DIP技术规范也指出，在理念和操作方法上，DIP符合国情、客观反映临床现实，适用于医保治理、卫生改革、公立医院管理等诸多领域，具有公开、透明的现代管理特性。 　　DIP试点方案提出试点目标是用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。 　　确定的实施步骤包括报名阶段、准备阶段和付费阶段，要求2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。 　　而这次出台的技术规范和病种目录库就是为各试点城市制定本地化的分组方案实行预分组提供依据的。 　　2.DIP技术规范和病种目录库值得关注的点在哪儿？ 　　DIP技术规范和DIP病种目录库（1.0版）是作为试点工作的技术指导而发布的，《通知》要求各试点城市要加强《技术规范》和《病种库》相关业务培训，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握，并实际运用到试点工作中。并要求完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。 　　因此，吃透DIP的核心要义，采取积极正确的态度来迎接拥抱支付制度改革浪潮的到来才是最关键的。 　　按照技术规范，DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。 　　在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。 　　DIP主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。 　　病案首页是进行DIP的基础。由于DIP对诊断和手术操作编码进行全集组合再聚类的方式进行分组，诊断和手术操作编码的轻微改变即可能导致最终分入不同的病组。因此医疗机构编码套高行为的预期收益较大，发生的可能性很高。 　　病案首页的质量控制主要基于病案学规范和临床知识库，因此基于上述两项内容构建的病案质量评价体系才是可以真正反映医院套高行为。 　　病案质量指数包含以下三个部分：（1）合规性指数。合规性问题主要指病案中发生的诊断手术与基础信息（如年龄、性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等，反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现。（2）编码套高指数。编码套高问题指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。（3）编码套低指数。编码套低问题指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入费用较低病种的情况。编码套低一般是医疗机构对病案学理解不深、工作疏忽等原因导致的。 　　决定某一医疗机构劳动价值和效率关键指标就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治病人数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗越多，服务量将越大。这里为什么要强调“价值医疗”？就是不是你的病人越多，就越有效率，而是病人认为你提供了他们认为有价值的医疗或者说他们认为最划算的医疗。而病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。病种分值的计算方法为：（1）计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、所采用的技术越先进，平均医药费用越高；（2）计算本地所有出院病例的平均费用；（3）计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。 　　由于病种分值所采用的数据是某一统筹区域的“平均费用”，如果你的实际花费低于平均费用，你将获得的收益就是正数，放在就是负数，这就要求一家医疗机构要取得好的效益，既要提高服务能力，收治大病疑难病，还要尽可能省钱，做到合理诊疗、合理使用药品和耗材，这种效益是与一个统筹区域内同一级别医疗机构比出来的。 　　3.迎接DIP要提早谋划好哪几件事？ 　　由于实施DIP是大势所趋，因此尽管除了目前的71个试点城市外，大部分地区尚未开展试点，但这些尚未开始试点的地区的医疗机构必须及早做好准备，按照DIP的要求，医疗机构重点必须做好四方面的准备。 　　一是信息化。主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，因为DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况。 　　二是加快建立以医保统筹区域为单元的紧密型医疗服务共同体。因为如果在医保统筹区域内没有形成紧密型医疗服务共同体，DIP也很难发挥应有的作用，最后很可能变成一锅腊八粥。 　　三是进一步规范诊疗行为。目前实行DIP，最大的困难就是我国医疗服务体系的等级制，由于长期以来实行的医疗机构分级分类管理，医疗机构评审也实行等级评审，直接造成各级医疗机构能力差距大，服务规范化程度差距大，越低级别低等级的医疗机构越不规范，这实际上给DIP造成天然的难度。这里特别提醒医疗机构注意的是：DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。 　　四是提升管理水平。尽管DIP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际上它将彻底扭转医疗机构和医务人员的医疗行为、管理思路。没有管理水平的变革、提升，医疗机构可能将走进困局。因此，各级医疗机构管理者更应该深刻理解《通知》中这一要求：完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系，并将之嵌入医院管理之中。使管理者与医务人员一同实现观念变革。