药品带量采购的边界在哪里?

润宝医疗网3月17日讯　作为国家集采风向标的上海，已于3月2日出台通知，要求各企业于3月10日前上报所有上海地区中选供应药品信息，云南省也在同日发出相似通知。 　　根据米内网数据分析，第二批国家集采中，32个品种中标价格与2019年全国最低中标/挂网价相比，平均降幅68.25%，最高降幅97.44%。这些带量采购药品在各地区加速挂网而惠及全国患者后，预计将为国家节约数百亿元的医保费用。除了节约医保费用，药品带量采购还被视为深化医改、推进医药产业供给侧改革的突破口。 　　面对带量采购这一大考，医药企业如何应对？如果把药品比喻成鱼，医院比喻成餐厅，集中采购就恰如某大型餐饮集团对供应链进行集中管理。供应链优化有利于提升餐厅运营效率，降低餐厅采购成本。同时，为了保证采购质量，这家大型餐饮集团还引入了一个认证体系——鱼类一致性评价。鱼塘老板一开始自然很恐慌，尤其是中小鱼塘老板，因为认证的门槛很高，需要几百万元到几千万元，但餐饮集团采购的议价能力很强，这些钱投入进去了，不见得能收回来。在事件的进一步发展过程中，鱼塘老板们的诸多疑虑仍未解开，现就部分关键问题予以探讨。 　　1  集采会不会涵盖所有药品？ 　　不会覆盖所有药品。 　　在对供应链的管理过程中，所有大型集团都不会采取全面集团采购的政策。其中的经济学原理在于，集团采购有管理成本。连买餐巾纸供应给员工，办公室都要集团采购，这个公司也离倒闭不远了。商超在这方面表现得最为敏感，一些产品会全球采购最低价的供货渠道，一些产品（尤其是生鲜）一定是倾向于当地采购供货。 　　对药品集中采购而言，每议价一个产品都会有管理成本，涉及到政府行政资源、医院管理资源、药企管理资源等的投入。如果每个药品都这么干，无异于回到了全面计划经济时代。尤其是在大型药企或跨国企业工作过的人士，对集团采购应该深有体会，公司里比财务还牛的大抵就是采购员了，甚至销售总监都可能被采购员怼。集团采购有利，也有一定弊端，这是常识。所以，集采不会涵盖所有药品。 　　2  集采范围会不会出现一个精确的标准？ 　　短期内不会。 　　尽管有所猜测，但短期内还不会出台一份像临床指南那样全面的标准。 　　一开始以为所有的“鱼”都会被纳入集团议价。后来大家发现，原来集采并不能朝闻道、夕落地。恰如企业的供应链建设，作为一项新的任务，需要匹配新的部门、人员、资源和业务流程，这一系列操作并非朝夕之功。即使是在一个成熟的高绩效企业，这个新部门能在3～5年建设运营成熟，也是极好的了。 　　目前，集采仍处于类似运动式的工作方式，即在短期内集中调动各种资源来完成任务，这离建设一个全国性专门组织整合国家药品供应链采购和管理，还有很长一段距离。既然组织体系都还没成熟，所以明确的标准暂时还不会出台。这会是一个渐进式的政策，即在不断的探索和往复中逐渐趋于明朗。 　　也就是说，市场总量小的药品和创新药品，也不一定能避开集采。若像“我不是药神”等事件一样被公众所广泛关注，或是被视为某类药品的典型，也有可能被纳入集采范围。 　　3  集采会不会迈向“集团化采购”的商业化模式？ 　　不会。这缺乏经济和政治双重基础。 　　组建专门机构不现实 　　从经济角度看，如果要将集采从目前运动式的政策模式，转化为一个实体的经济机构运营模式，通俗化一点，即成立一个大型的药品集中采购企业集团。这事实上会是一个半政府、半企业性质的新组织，以独家供应全国公立医院某些药品。相当于这个企业既是国药、华润、九州通一样的流通企业，同时手里又握着一大批低利润药品的独家代理销售权。 　　这家企业本身是有运营成本的。总是运营不太赚钱的药品，这家企业的生存之道，要么是每年拿国家巨额补贴，要么是以独家代理销售权搭配销售高利润药品，或要求医疗机构返点。药品流通企业托管一家医院所产生的各种乱象，已经让大家望而却步。如果有一家企业能“托管”全国公立医院部分药品，那就更惊人了。这也就违背改革的初衷了。 　　从政治角度，国家参与到经济活动中，是为了实现重要资源的全国合理配置。从汉武帝时期开始的盐铁专营，已经清晰表明了国家参与经济的基本逻辑——减少中间商赚差价（使百姓享受到更多实惠），并且政府能够盈利。如果是“赔本赚吆喝”，任何国家都不会主动给自己的财政“挖窟窿”。 　　而从现实的角度，若欲组建国家药品供应链管理专门机构，涉及卫建委、发改委、人社局、地方政府、医疗机构等一系列行政部门和经济实体，政治复杂程度已经超出一般想象。所以，当一项政策无法衍生出直接经济利益，需要政治垄断才能产生经济利益时，聪明的政府在合理的政治制衡态势下，不会也做不到通过贩卖自己的政治信誉来帮他人赚钱。 　　公共资源均衡分布 　　若再换个角度，采购是一个企业最重要的成本。任何一家企业都不会把采购权交给其他机构，除非是它的母公司。所以要想驾驭全国范围内的公立医院集中采购，必须要有特大型的全国医疗集团出现才可能做到，但这种集团在正常情况下不会出现。 　　教育和医疗行业是相似的。如果组建一个特大型的教育集团，把全国高校的科研仪器、桌椅板凳、校区建设等集中采购，应该也能节约一大笔教育经费。甚至也没有考虑过将全国研究生招生独立划线的34所高校整合为一个拥有34个校区以上的特大型高校，而这所特大型高校很可能解决我们的世界名校排名“痛点”，从而碾压哈佛、剑桥。 　　这源于我国文明社会几千年来在教育和医疗领域的全球实践经验——教育和医疗都属于特殊公共资源，一定要趋于区域间均衡分布。这是关乎区域经济发展、社会认同、政治稳定的大事。这与我国沿海发展起来后，要搞西部大开发，然后中部崛起，以及东北振兴的道理是一样的。 　　总结起来，集中采购这种商业模式恰如共享单车、共享充电宝等，看似前景广阔的资本“绞肉机”，由于缺乏更多的经济和政治动力，不会进一步发展壮大，更不会演化为一个“怪兽”。现在集采仍然倾向于运动式，未来成立类似企业集团采购部之类的组织来专门管理集采的短期可能性不大，较大可能是建立指导性目录和专家评审机制等延续当前政策。而政府部门的工作，通常在每个时间周期都有不同的重点工作任务。出于阶段工作任务的需要，集采近期主要还是聚焦于现有医保支出占比大的品种，从而最大程度节约医保费用支出。 　　4  集采会不会催生一大批药品的极低价？ 　　不会。只会有少量的标杆。 　　在集采议价过程中，曝出了降价百分之七八十，单日治疗费用在1元以下的明星品种。甚至业内有人开玩笑说：“价格低到议价人员的差旅费都要几年才能赚回来。”大家担心的问题是，这会不会催生一批极低价药品？ 　　答案是不会的。如果发生这样的事情，还可能触及另一个重大的法律问题：倾销与反倾销。这个问题比较复杂，在此举一个例子。低价是大型企业挤压竞争对手的利器。在特定治疗领域的竞争对手通常在2～3家，至多一二十家。如果某一家通过低价药品挤掉竞争对手，从而占据该领域，将会损害这一治疗领域的长期发展。 　　而从药企角度，不盈利或者微利的产品，宁可不生产，更谈不上研发。目前的极低价将教育一大批药企，在投资仿制药时不再扎堆。在这样的发展趋势下，几年之后极可能出现药企各管各的“一亩三分地”新局面，即一个企业聚焦数个领域、一种治疗方法两三家药企，极低价药品将会是“昙花一现”。在这个时候，集采再难找到低价，自己赔钱去让他人也赔钱的土豪毕竟有限，还是各赚各的钱比较愉快。 　　5  集采政策未来会不会无疾而终？ 　　不会，政策会调整完善。 　　超越时间和空间的真理是不存在的。一项政策的科学性，都是有时间和空间范围的。所以集采政策未来也将面临调整，从而避免无疾而终。 　　如前所述，医药企业通过一段时间（可能3～5年）的调整，会逐步适应现有的集采政策。集采恰如一门大炮，如果不再有药品“扎堆”，这门大炮将失去目标。这带来的是恐慌，而不是催人奋发。此外，当一项政策的灵活度越来越大时，寻租的空间也将越来越大。 　　所以，集采政策未来也会面临变化。而变化如何，取决于当时的国际国内环境，以及经济形势。 　　6  集采能不能倒逼中国药企的转型与创新？ 　　有一定作用，但这个作用仍不能被夸大。 　　有观点认为，集采明确了药企发展创新药更有前景。而这恰恰相反，集采是让仿制药的盈利空间更小。对我国国情而言，其延缓了国内中小药企和初创企业原始积累的进程。从此，药企要想发展，将主要依靠金融市场。也就是常说的，强者愈强，融资能力会愈发成为中小药企发展的新瓶颈。 　　创新药更有前景，是基于中国专利保护愈发完善的大背景。尤其是新近的中美贸易协定，更可以视为中国向世界作出药品专利保护的郑重承诺。未来创新药在中国仍将大有可为，基于这一长期的稳定政策预期，投资创新药将是长期利好。 　　所以，中国药企转型的主要抓手是技术壁垒、专利组合、融资能力这三个方面，三者强则愈强。中国药企转型不必过度关注集采。集采是一种不进则退的鞭策。欲观中国药企前进之路，需要在全球视野下看到产业链全局。 　　7  集采能不能战胜政策周期律？ 　　能，鞭策之余，还需要激励创新。 　　理性看待一项政策的效用范围和生命周期，不忘提升人民健康获得感和推动医疗产业持续发展之初心，打好“组合拳”，是战胜周期律的法宝。 　　药品集中采购，恰如将石头投入平静的水面。初期浪花很大，甚至担心它砸到鱼儿、水草。后来，大家反应过来，原来集采就是药品界的拼多多。拼多多、淘宝和京东，各有各的客户群体和生存之道。同时，它又和世间万物一样，都有生命周期。在步入成熟期之后，如何迸发第二春，同样是一场大考。 　　在当下国家面临重大疫情考验之时，民族药企和跨国药企共同担起了重任，以强大的生产和物流能力支撑医疗体系高效运转。这些企业是我国医疗卫生事业发展的巨大成果和宝贵财富。通过集采政策来鞭策它们加速转型升级，将会进一步提升医疗卫生行业的运营效率。而“大棒”有了，还更渴望“胡萝卜”。中国医疗企业的发展，还需要响当当的“胡萝卜”来激励创新，从而将我们的未来建设得更为美好。