40岁前自然绝经是卵巢早衰？

　　40岁前自然绝经这一临床现象被称之为卵巢功能早衰，其发生率约为1％，30岁前的妇女人群发生率约0.1%〔1〕，闭经患者中约2%-10%系卵巢功能早衰。卵巢功能早衰对年轻妇女是一种灾害性的生理与心理打击，在对她们给予社会上和心理上支持的同时，应给予相应的医学治疗。以下是几位医学专家对此病的分析。

　　1、病因病机

　　祖国医学认为本病属“血枯”、“血隔”、“闭经”、“不孕症”等范畴。如《兰室秘藏·妇人门·经闭不行有三论》所言：“妇人脾胃久虚，或形羸经绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”本病的病因可概括为以下几点：1）先天禀赋不足，肾气未盛，冲任气血不充而渐至衰竭。2）七情内伤，致肝郁气滞血瘀，冲任阻滞，气血暗耗；或思虑过度，损伤心脾，冲任衰少而致闭经。3）大病久病耗伤阴液，或房劳、多产、坠胎、小产等耗竭精血，冲任早衰。4）经期、产后外感六淫邪气，与血相搏，瘀阻冲任，而 致经闭。现代医学对该病病机的认识有所不同，但总体以肾虚为主。罗元恺即认为肾虚是卵巢早衰主要的病理基础［2］。王永炎等认为该病证属肾水枯竭致阴虚火旺、冲任脉衰闭。除肾虚外，肝郁、脾虚、气血失调也是经闭不来的重要病机。临证时，常是多种病机错杂，相互转化，而使疾病缠绵难愈。朱玲等认为卵巢早衰的病机特点是肾虚血亏血瘀，虚实夹杂而以肾虚为主导，血虚为基础。虚为本，实为标，虚多实少。而六淫时毒，浸淫胞脉，扰乱冲任：或情志郁结，气血暗耗，冲任失调，亦可促进本病的发生［4］。温鸿雁等人认为该病除与肾有密切关系外，还与心肝等关系密切，其病机包括肾阳亏虚、肝肾阴虚、气虚血瘀、肝郁气滞等。戴得英等认为本病的发生以肾虚为根本，兼有肝郁或瘀证，病机有四：脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚肝郁、心肾不交，均可导致冲任早衰而闭经。

　　2 、分型治疗

　　在临床上确诊为卵巢早衰后,即可按照中医辨证论治的方法进行治疗,罗元恺认为：“补肾药具有提高雌激素水平，甚至兴奋下丘脑、垂体的作用……尚有促进内生殖器血液循环的作用，通过丰富的血液供应，提高卵巢、子宫的新陈代谢，从而促进卵巢、子宫的生长发育。”因此，以补肾为主治疗本病，即肝肾阴虚型用归肾丸加减，药用生熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、当归、杜仲、菟丝子、牛膝、淫羊藿、炒知母、炒黄柏、紫河车：肾虚肝郁型用六味地黄丸合逍遥散加减，药用熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、白术、川楝子、淫羊藿、紫河车、川牛膝；心肾不交型用归肾丸合黄连阿胶汤加减，药用生地、山茱萸、山药、茯苓、枸杞子、淫羊藿、黄连、炒枣仁、远志、五味子、阿胶、白芍。上述方剂每日1剂，连用3个月为1疗程。温鸿雁将本病分为4型：肾阳亏虚型，药用：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂，制附子等：肝肾阴虚型，药用：熟地、熟大黄、炒白芍、炙甘草、紫河车、紫草、当归、元参、知母、黄柏、淫羊藿、丹皮等：气虚血瘀型，药用：黄芪、党参、鹿角片、仙茅、鸡内金、桃仁、红花、川芎、当归、补骨脂、三棱、莪术、肉桂等：肝郁气滞型，药用：柴胡、当归、白芍、枳壳、香附、郁金、茯苓、荔枝核、川牛膝、路路通、薄荷、甘草等。陈秀芳分3型论治：肝肾阴虚型：治以滋补肝肾，养血活血，用熟地、淮山药各20g，炒白芍、全当归、山萸肉各15g，紫河车、龟板各10g，淫羊藿、丹参各12g，枸杞子30g，炒大黄68g;气虚血瘀型：用益气活血通经之法，组方：生黄芪、党参各30g，白术、补骨脂、全当归、川牛膝各15g，鹿角片、仙茅、鸡内金、赤芍各10g，桃仁、川芎各12g;痰湿阻滞型：治以益肾健脾，化瘀豁痰，选用：茯苓30g，桂枝、陈皮、半夏、车前子各lOg，白术、党参、菟丝子、枸杞子、丹参、牛膝各15g，甘草6g。

　　3、治则治疗

　　卵巢早衰主要病机是肾虚、冲任衰少，所以在治疗上正如《景岳全书》中所阐述：“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴。”双补肾阳肾阴是本病的主要治法，而且本病应重视预防，贯彻“治未病”的思想。许昕等用补肾养血调经法治疗有卵泡性卵巢早衰患者，方药组成：鹿角、女贞子、熟地黄、全当归、柏子仁、泽兰、香附、桃仁等。服药后，所有病例临床症状获得改善，总有效率为91.67%，其中1例妊娠成功[7]。徐萍用滋肾培元，填补精髓，调理冲任的巢衰汤(制黄精、大熟地、淮山药各15g，山茱萸、龟板、紫河车粉各10g，女贞子30g，覆盆子15g，菟丝子20g，陈皮6g)治疗卵巢早衰31例，总有效率为77.42%[8]。

　　张雅萍等用滋肾补肝，养血调经的补仙调经汤(补骨脂30g，淫羊藿、杜仲、白芍、当归各15g，仙茅、枸杞子、熟地各20g，菟丝子、山茱萸各25g，川芎lOg，甘草5g)治疗46例患者，治疗后FSH、LH、E2水平较治疗前有明显改善(P<0.05)，总有效率为93.48%。

　　4、针灸冶疗

　　《傅青主女科》：“经水出诸肾”、“经水早断，似乎肾水衰涸”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。《医学正传》云：“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸。”月经的产生必须在肾气盛、天癸至、任通冲盛后至,七七则任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭而绝经。卵巢早衰的临床特点就是未至绝经年龄而过早绝经,与文献描述中的“七七”变化颇为相似。肾虚是卵巢早衰的主要病机，肾虚是以肾阴虚为主,兼肾阳气不足。现代研究认为, 针灸能激活脑内多巴胺系统,调整脑- 垂体- 卵巢的自身功能, 使生殖内分泌恢复正常的生理动态。沙佳娥等用针灸方取关元、中极、大赫、子宫等为主穴治疗卵巢早衰不孕症84例，有效率90.47%。何文扬用针刺治疗卵巢早衰症15例，取穴大椎、陶道、身柱、灵台、至阳、涌泉。有效率60%。沙佳娥等取关元、中极、大赫、子宫、肾俞及胸5-腰4夹脊为主穴治疗卵巢早衰76例，有效率89.47%。

　　5、单方验方治疗

　　杨鉴冰等以归肾丸加减治疗卵巢早衰4例，有效率100%。认为归肾丸有促进卵巢功能恢复的作用。王旋用仙乐雄胶囊加鹿胎膏，治疗本病53例，总有效率93.6%。张朝辉等用阳和汤加味(熟地、鹿角霜、鹿角胶、白芥子、肉桂、麻黄、干姜、甘草、仙茅、阳起石）服用3周为1疗程，治疗本病15例。3个疗程后，有效10例（血清E2水平上升，FSH水平下降，B超示子宫、卵巢体积有所改善）；无效5例（临床症状与实验检查无改善)，总有效率66%。

　　罗氏用一贯煎加减治疗卵巢早衰(肝肾阴虚型)38例，药用生地、当归、麦冬、川楝、枸杞、女贞子、柴胡、丹皮、白芍等为基础方，经闭者加制大黄、牛膝、水蛭，经少失眠者加首乌、阿胶，经行腹痛加益母草、台乌，腰痛加杜仲、续断，治疗2~3个疗程后，痊愈26例，显效8例，有效3例。

　　6、预防

　　对于卵巢功能早衰的治疗, 从保障患者身心健康角度而言预防的意义更重于治疗。卵巢早衰的发生常有许多前期病变的出现,如月经延期、月经量少以及烘热汗出、躁烦等卵巢储备功能不足的表现。此时应引起医患双方的高度重视, 及时采用中西药物治疗, 配合针灸按摩、心理调节及食养摄生等方法综合调治,“不治已病治未病”, 可有效地防止或延缓卵巢早衰的发生。张玉珍教授认为，临床要重视患者月经改变，因月经稀发或月经过少、月经延后、闭经、性欲减退及出现围绝经期症状就诊时，要注意卵巢早衰的发生，一旦发现有类似症状，必须对患者进行详细检查，及早发现、及早治疗，从而预防卵巢早衰。中年妇女面临着家庭和事业的压力，随着时间的推移，其卵巢功能渐趋衰退，如《素问·上古天真论》曰：“女子……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕，六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”中年妇女养生保健对于预防卵巢早衰至关重要，妇女应从“五七”始即予以生活调理，关注个人健康，妇女保健应重视固本培根，调和肾中之阴阳，同时健运后天脾胃，日常生活中需进行适当调护，必要时配合食补。卵巢早衰患者治疗后痊愈，巩固治疗亦非常重要，当患者恢复规律月经、诸症消失，仍需继续用药，但可酌情减量，以防止复发。

　　7 、小结

　　卵巢早衰是一种多病因性疾病，有人提出卵巢功能早衰不是不可逆的，残存的卵巢功能可能再活动，卵巢功能早衰是暂时的一过性的。因此根据中医理论，切合本病病机，临床采用以补肾为主的法则治疗本病可代替性激素治疗，避免不良反应，恢复性腺轴功能，改善性激素紊乱状态，提高卵巢对性激素的敏感性，或直接激发卵巢及其他受损组织修复，从而达到防治卵巢早衰的目的。卵巢早衰的发生常有许多前期病变的出现，从保障身心健康而言预防重于治疗。有研究表明，某些基因的突变与卵巢早衰的发生关系密切,通过检测基因寻找高危人群进行干预成为可能。另外,卵巢早衰发生的前期可出现月经后期、月经量少、月经稀发以及烘热汗出、烦躁等卵巢储备功能不足的表现,因此,对高危人群及前期病变采用补肾养血、活血疏肝的方法进行干预,并配合心理调节、按摩导引、注意摄生、膳食调理等综合方法,达到预防卵巢早衰的发生。