多处更新！新型冠状病毒肺炎诊疗方案 （试行第七版）发布！

　　新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，国家卫生健康委员会办公厅多次对诊疗方案进行了更新，反映了疾病认识的深入及诊疗经验的积累。

　　3月4日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。相对于试行第六版，第七版诊疗方案，有哪些改动？医脉通特整理如下：

　　较试行第六版，第七版主要改动如下

　　流行病学特点

　　【传播途径】增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。

　　病理改变

　　增加“根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果，总结了肺脏、脾脏、肺门淋巴结与骨髓、心脏与血管、肝脏与胆囊、肾脏等组织的病理改变。”

　　临床特点

　　【临床表现】增加“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”。“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。

　　【实验室检查】

　　分为了“一般检查”与“病原学及血清学检查”。

　　病原学检查部分将“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”改为“釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”，并增加“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确”，删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”。

　　增加“血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高”。

　　诊断标准

　　【流行病学史】增加聚集性发病的定义：“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例”。

　　【确诊病例】增加血清学证据：“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”。

　　临床分型

　　【重型】增加儿童重型标准：“儿童符合下列任何一条：1. 出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；2. 静息状态下，指氧饱和度≤92%；3. 辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；4. 出现嗜睡、惊厥；5. 拒食或喂养困难，有脱水征”。

　　重型、危重型临床预警指标

　　增加成人及儿童的重型、危重型临床预警指标。

　　病例发现与报告

　　增加“疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。”

　　治疗

　　【一般治疗】

　　3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2：66.6%/33. 3%）治疗。”

　　4.抗病毒治疗

　　将“磷酸氯喹（成人500mg，每日2次，疗程不超过10天）、阿比多尔（成人200mg，每日3次，疗程不超过10天）。”修改为“磷酸氯喹（18岁-65岁成人。体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天毎次500mg、每日1次）”

　　新增“如患有心脏疾病者禁用氯喹”“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情吿知。”

　　【重型、危重型病例的治疗】

　　2.呼吸支持

　　（3）有创机械通气

　　新增“在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当釆用高PEEP，保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。”“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查釆取相应治疗。”

　　（4）挽救治疗：

　　新增“ECMO相关指征：①在Fi02>90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；②气道平台压≥35cmH2Oo单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。”

　　3.循环支持

　　新增“密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，”

　　补充“如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量（PiCCO）监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。“

　　新增“如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。”

　　新增

　　4.肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗（continuous renal replacementtherapy，CRRT）o其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。

　　6.血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

　　7.免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室监测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。”

　　8.其他治疗措施

　　新增“儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。”“患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”“患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。”

　　出院标准和出院后注意事项

　　【出院标准】“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性”改为“连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性”；【出院后注意事项】“因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测” 改为“建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”