角力大医改：利益纠葛成公立医院改革难题

　　中国医药体制改革正逐级向核心区域推进。

　　与以往不同的是，医改近期实施重点涉及基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五个大方面的系统化梳理与改变，而并非单独针对某一项问题，因此在民间，被赋予了“大医改”的含义。

　　在分步骤有序破解的思路下，近期医改已取得基本药物制度改革、农村新型合作医疗改革等部分阶段性的成果。

　　9月，国务院医改办公室宣布，我国基本药物制度初步建立。目前，“大医改”正在针对前一阶段工作中遗留下来的难点重点问题进行攻坚，针对公立医院的改革思路也日渐清晰。

　　行百里者半九十。已经渐渐厘清外围的“大医改”进程，正按照既定计划，开始步入深水区。

　　在基层医疗卫生机构综合改革方面，攻坚工作还将持续到今年年底。目前，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。国务院医改办主任孙志刚指出，如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。

　　为此，国务院医改办公室已明确要求，进一步明确县级政府是基层机构改革的主要实施者，到今年年底要集中精力、人力、时间，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作。国务院医改领导小组副组长、卫生部党组书记张茅强调，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

　　国务院办公厅已经下发了《关于进一步加强乡村医生队伍的指导意见》，并转发了国家发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见，确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革顺利推进。

　　随着前两项任务的初步完成与成果巩固，公立医院改革的攻坚号角也从“县级医院”传来。2011年3月，国务院办公厅办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确指出，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”为着力点的公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。有关人士透露，今年年底至明年初，对于县级公立医院改革会拿出具体方案。

　　公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回研究。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的重要关隘。

　　与此同时，更好发挥民营医院的“鲶鱼”效应，给“大医改”以持续的外围动力，也进入决策层的关注视野。2010年12月，国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发2010［58］号）为破解民营资本进入医疗体系打开了窗口。最近，针对民资进入遭遇“玻璃门”的现实状况，高层正高度重视58号文件的推进情况，密切观察民营资本进入医疗机构的落实情况，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇，有效的推动医改。这不仅意味着民营医院要在打破公立医院垄断、促进公立医院改革中发挥重要的“鲶鱼”作用，更意味未来中国医疗领域多元市场模式的建立。

　　很多人并没有注意到，上次医改的名称是“医疗卫生体制改革”，本次医改的名称则为“医药卫生体制改革”，一字之差，显见决策者的多了一个用心，即如何利用医改契机，促进国内医药相关产业的健康发展。可以想见，随着“大医改”的持续推进，资本会越来越多感受到来自医药产业的持续机遇。据了解，决策层已开始就国内医药产业的结构调整与整合进行前期调研，相关产业政策会陆续出台。

　　一场动员广泛、真心诚意吸纳社会力量参与的“大医改”，在经历了从小到大、从易后难、反复试点，逐步积累经验后，最终将形成改革的顶层设计方案，为攻克医改一个个难题铺平道路。

　　逼近深水区

　　大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革

　　大医改筑基

　　两年多来，中国的医改已经在基层取得了显著的成效，基层医疗机构的公益性正在回归，就医的公平性、可及性、便利性得到改善

　　民营医院“玻璃门”

　　看似已为民营资本打开的医疗体系大门，仍存在一道道难以逾越的门槛。最高决策层已重点关注这一问题的症结

　　公立医院扩张

　　一边是民营医院受阻玻璃门外；一边是公立大医院对资源的垄断性扩张。渐进的大医改正在逼近问题核心

　　破除以药养医，难在补偿到位

　　破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，中国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助；适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费

（责任编辑：晏霏霏）