胆囊结石，胆囊该不该保留？

　　人类第一次发现胆结石，距今大约有3000年，是在埃及第二十一王朝的一位女祭司木乃伊身上发现的。中国人第一次发现胆结石则是在马王堆汉墓中的女尸身上，发现其胆囊内含有胆固醇结石及胆色素结石。

　　时至今日，胆结石也成为一个常见的疾病。而近年来，随着微创内镜技术的成熟和广泛开展，采用保胆取石来治疗胆囊结石的报道日益增多，但是随之而来的胆囊结石复发和再次手术也屡见不鲜，保留胆囊和切除胆囊的争论也一直也没有停止过。

　　首先，让我们回顾一下胆囊结石外科治疗的历史进程。其实，人们最早通过外科手段处理胆囊结石的方法就是“保胆取石”！1867年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，顺便将胆囊剖开并取出结石，短期内取得良好效果，开启了手术治疗胆囊结石的时代。但非常遗憾的是，随之出现的高达80%结石复发率使得该手术方式被摒弃。

　　1882年，德国著名外科医生Langenbuch完成世界首例开腹胆囊切除术。该手术方式虽然使人丧失了胆囊，但有效解决了胆石症状，不存在结石复发的顾虑，并一直沿用至今。

　　1987年3月，在法国里昂，Mouret医生成功施行了世界上第一例电视腹腔镜微创胆囊切除术，引起巨大轰动。该手术方式由于创伤小、恢复快、疗效肯定，逐渐取代了开腹胆囊切除术而成为治疗胆囊结石、胆囊炎和其它胆囊良性疾病的首选。

　　1992年，德国医生Frimberger等首先报道了34例腹腔镜联合胆道镜的胆囊切开取石术，也就是当今的保胆取石术，他们认为该术式适用于所有胆囊功能良好的有症状性的胆囊结石，并且不受结石的数量、大小和成分的限制。1997年，国际权威杂志《Hepatology》对50例接受保胆取石患者的随访结果显示，1~5年内总体的复发率为20%。1999年，国内权威杂志《中华外科杂志》报道称保胆取石术累积十年复发率为10%。

　　从解剖学、生理学上讲，保留胆囊取石手术最大限度地保留了人体原有的组织、器官的解剖结构和组织功能；避免了胆囊切除可能发生的医源性胆道损伤、消化不良等手术期并发症。

　　但是，随着时间的推移，保胆手术带来的结石复发逐渐凸显出来，部分患者因此接受了第二次甚至第三次的反复手术。胆囊的保与不保，在肝胆外科界尚未达成一致的共识。

　　需要指出的是，在日常生活当中，胆囊结石人群中约20%~40%属于静息状态的结石。所谓静息状结石，就是没有症状的胆囊结石。但目前的情况是，静息状结石患者当中，有相当一部分接受了微创保胆取石手术。针对该部分患者，笔者认为，对于直径小于3厘米的静息状胆囊结石，不需要进行手术干预。

　　对于有症状的，通过国内外文献的查阅和广东省第二中医院的临床经验，笔者认为，结石大于1厘米或多发性胆囊结石，用餐后胆囊收缩达1/3以上，胆囊壁光滑，囊壁在3毫米以内的患者，可以保胆，但前提必须是微创手术。一旦结石复发，胆囊就需要切除。如果发现患者出现胆囊萎缩，囊壁增厚，囊腔消失，合并胆总管结石，胆囊管结石嵌顿，胆囊癌变，Mirizz综合症（别名又称米里齐综合症），以及胆囊功能丧失等症状时，则要毫不犹豫地切除胆囊。

　　如果儿童患胆囊结石，笔者主张尽可能保留胆囊。但对于老年患者，由于身体条件的限制和可能的结石复发，我们更倾向切除胆囊以避免二次手术。另外，对于伴有糖尿病、肥胖、家族遗传史等的胆结石高危人群，我们也倾向切除胆囊。

　　胆囊结石的保胆与否，是一个严谨、科学的个体化评估的过程，包括结石的成因、术后的生活习惯和环境的评估。任何草率而盲目地保留胆囊和切除胆囊手术都是不可取的，探索和研究胆囊结石成石的机制以及胆囊本身在成石机制中的作用依然是临床工作的重要内容。

　　（作者系广东省第二中医院普外科主任，医学博士、博士后）