医保局重磅：门诊费用跨省直接结算扩大试点

医药网10月9日讯　9月30日，国家医疗保障局官网发布《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（简称《通知》），决定在京津冀、长三角、西南5省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）12个试点省（区、市）的基础上，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作。 　　目前，伴随国家医保体系逐步统一支付标准，缩小异地就医待遇差别不可逆转，以国家带量采购和医保价格谈判为契机，省级医保目录增补取消的呼声逐渐增大。 　　行业普遍认为，在全新医保支付制度下，院内院外市场正在面临全新的机遇和挑战，医保控费、药品价格、统筹支付、带量采购、企业营销等都将迎来巨变。 　　总额控制智能监控 　　医保支付“全国一盘棋” 　　跨省异地就医直接结算是指符合条件的参保人员跨省异地就医时，只需向就医地的医疗机构支付需个人承担的费用，其他费用由就医地社保经办机构审核后按协议约定与医疗机构结算，参保地与就医地再按月清算。 　　事实上，以往中国的医保资金都是由各地方统筹，不同市、县的报销比例都存在差异，正因如此，全国各地的报销比例和药品目录都不一样，尽管目前跨省异地就医住院报销已在全国实施，但跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。 　　近年来，跨省异地就医直接结算是我国政府在医疗医保领域推出的重大惠民政策。自2016年国家异地就医结算系统上线以来，医保异地就医支付工作总体运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，系统故障率持续下降，越来越多民众享受到直接结算的便利。 　　2017年9月下旬，全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接，政策覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员等四类人群。 　　据国家医保局发布的数据显示，截至2019年9月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为22856家，二级及以下定点医疗机构20105家，国家平台备案人数490万，累计结算人次343万。 　　按照最新《通知》要求，在2020年底前，总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区可复制可推广的试点经验，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统，进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。 　　不难看出，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围，在药品采购价格管控日趋严苛背景之下，医保支付“全国一盘棋”正在加速推进。 　　控制增量优化存量 　　支付端改革进行时 　　今年5月，《政府工作报告》强调落实开展门诊费用跨省直接结算试点。与此同时，在国家医保局、财政部挂网的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确：加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。 　　不仅如此，国家医保局严格落实医保基金监管责任，通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势，构建基金监管长效机制。 　　此次《通知》进一步提出： 　　切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。 　　强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。 　　事实上，近年来围绕医保支付合规监管，国家医保局已经开展多轮打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例，众多医院和药店都面临着巨大的医保资金规范化使用考验。 　　在优化医保支付存量的同时，药品报销支付“增量”管控也在逐步深入。2019年7月，国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》明确，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内的药品。 　　这意味着，各地原则上不得出台超出清单授权范围的政策措施，而在此之前，国家医保目录在调整过程中，各省对医保目录乙类药品一直有15%的调整（调入、调出）权限。 　　业内专家分析认为，医保支付制度改革大环境，国家重点监控目录、省级重点监控目录、按病种付费、限制西医的中成药处方权等举措都有着共同的政策导向，即贯彻“腾笼换鸟”核心思路，将更多基金空间留给更具临床价值的产品，从而在支付端更全面满足公众就医需求，缩小地区差异，未来医保在支付端起到的市场资源分配作用将更加巨大。 　　门诊费用跨省直接结算经办规程（试行） 　　第一章 总则 　　第一条 为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用跨省直接结算需求，规范门诊费用跨省直接结算流程，制定本规程。 　　第二条 本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省（区、市）外定点医药机构的门诊就医、药店购药行为。鼓励有条件的地区将参保人在跨省异地就医定点药店购药的费用纳入直接结算范围。 　　第三条 本规程适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作。 　　第四条 门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。国家医疗保障经办机构负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作。省级医疗保障经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作。各统筹地区医疗保障经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。地方各级财政部门要会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。 　　第五条 门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，门诊费用预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。 　　第二章 范围对象 　　第六条 按规定参加基本医疗保险的下列人员中符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员，可以申请办理门诊费用跨省直接结算。 　　 （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 　　（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。 　　（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。 　　（四）转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。 　　（五）其他人员：指符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员。 　　第三章 备案管理 　　第七条 已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务，无需再重新办理备案，在备案的就医省或地市选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。 　　第八条 参保人员跨省异地门诊慢特病就医须向参保地经办机构办理异地就医备案手续。 　　第九条 其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。 　　第十条 跨省异地就医备案人员信息变更。 　　 （一）已完成跨省异地就医备案的人员，若异地居住地、定点医药机构、联系电话等信息发生变更，可以直接向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。 　　 （二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地经办机构必须及时办理。 　　第十一条 参保地经办机构可为参保人提供自助异地就医备案服务，实时上传跨省异地就医参保人员备案信息至国家异地就医管理系统。 　　第四章 就医管理 　　第十二条 省级医疗保障经办机构应按照合理分布、分步纳入的原则，在省内异地定点医药机构范围内，选择确定跨省异地就医定点医药机构，并报国家医疗保障经办机构统一备案、统一公布。 　　跨省异地就医定点医药机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的，省级医疗保障经办机构应及时上报国家医疗保障经办机构，由国家医疗保障经办机构统一公布。 　　第十三条 异地就医人员应在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。 　　第十四条 就医地经办机构应要求定点医药机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与本地医保患者一样的诊疗和结算服务，实时上传就诊和结算信息。就医地经办机构负责门诊费用具体审核。 　　第十五条 门诊慢特病病种执行国家医疗保障局下发的统一病种名称和编码。 　　第五章 门诊费用结算 　　第十六条 门诊费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。 　　跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。 　　第十七条 参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。 　　第十八条 参保人员门诊费用跨省直接结算时，根据定点医药机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医药机构按协议支付。 　　第十九条 门诊费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊费用确认医保基金支付金额的行为。国家异地就医管理系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医管理系统的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，省级医疗保障经办机构应及时查明原因，必要时提请国家医疗保障经办机构协调处理。 　　第二十条 就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医药机构。 　　第二十一条 就医地经办机构负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费用。其中，同属省本级和省会城市的定点医药机构，其费用原则上由就医地省本级经办机构负责结算，省本级不具备经办条件的，可由就医地省会城市负责结算；同属地市级和县（市、区）的定点医药机构，其费用原则上由就医地地市级经办机构负责结算。 　　第六章 门诊费用跨省清算 　　第二十二条 门诊费用跨省清算是指省级医疗保障经办机构之间、省级医疗保障经办机构与辖区内医疗保障经办机构之间确认有关门诊费用跨省直接结算的应收或应付额，据实划拨的过程。 　　第二十三条 门诊费用跨省清算按照国家统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。门诊费用跨省清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。各省级医疗保障经办机构应将收到的清算单于5个工作日内提交给同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后，在10个工作日内向就医地省级财政部门划拨清算资金。就医地省级财政部门依据清算单收款。各省级财政部门在完成清算资金划拨及收款后，5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈省级医疗保障经办机构，省级医疗保障经办机构据此进行会计核算，并将划拨及收款信息及时反馈国家医疗保障经办机构。因费用审核发生的争议及纠纷，按经办规程规定妥善处理。 　　第二十四条 国家医疗保障经办机构于每月21日前，根据就医地经办机构与定点医药机构对账确认后的门诊费用，并入住院统一清算，生成《_______省（区、市）跨省异地就医应付医疗费用清算明细表》、《_______省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算明细表》、《_______省（区、市）跨省异地就医职工医保基金支付明细分类表（门诊）》（附件1）、《_______省（区、市）跨省异地就医居民医保基金支付明细分类表（门诊）》（附件2）、《____省（区、市）跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件3）和《_______省（区、市）跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）》（附件4），各省级医疗保障经办机构可通过国家异地就医管理系统查询本省内各统筹区的上述清算信息，于每月25日前确认上述内容。 　　第二十五条  国家医疗保障经办机构于每月底前，确认跨省异地就医费用清算信息，并在国家异地就医管理系统发布。 　　第七章 稽核监督 　　第二十六条 异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入本地定点医药机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。 　　第二十七条 就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按协议及相关规定执行，并逐级上报国家医疗保障经办机构。 　　第二十八条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时上报国家医疗保障经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。 　　第二十九条 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的门诊费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医药机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。 　　第三十条 国家医疗保障经办机构适时组织跨省异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。 　　第三十一条 各级经办机构应加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。 　　第八章 附则 　　第三十二条 省级医疗保障经办机构对门诊费用跨省直接结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。 　　第三十三条 各地要做好门诊费用跨省直接结算相关的各环节系统改造工作。 　　第三十四条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。 　　第三十五条 各省级医疗保障经办机构可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算实施细则。 　　第三十六条 本规程由国家医疗保障局负责解释。 　　第三十七条 本规程自印发之日起实施。