重症急性胰腺炎救治理念由外转内

重症急性胰腺炎是一种非常凶险的急性病，占所有急性胰腺炎的20％左右，和一般的急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎）相比，重症急性胰腺炎多合并有心脏、肺脏或肾脏等多个脏器的功能衰竭，因此死亡率高达50％以上。12年前我们建立了胰腺重症监护病房，专门救治凶险的重症急性胰腺炎患者。如今我们不仅摸索出一套救治流程，同时也推进了重症急性胰腺炎的救治思路的转化，即由传统外科手术为主，转向以内科保守治疗为主。

　　早期鉴别 不要仅看淀粉酶

　　重症急性胰腺炎在刚起病时和轻症急性胰腺炎很难鉴别，但在1～3天会出现胸闷、呼吸困难、四肢冰冷、尿量减少或无尿的表现，有时还会伴有皮肤的大片瘀斑（主要在脐周或腰部），这时需要警惕有重症化的倾向。如果不能及时得到有效救治，患者就会在短时间内出现休克、昏迷等后果，甚至死亡。需要注意的是，血液中淀粉酶的高低并不是判断急性胰腺炎轻重的指标，很多重症急性胰腺炎淀粉酶的升高并不明显。

　　全程维护 积极应对多重危象

　　一旦确诊为重症急性胰腺炎，需要立即转入重症监护病房（ICU），密切监护病人的生命体征和病情变化。对有呼吸或肾脏衰竭的患者，及时予以呼吸机或血滤支持。既往这类患者多采用开腹手术治疗，但是创伤大、恢复慢、死亡率高。我们自2001年建立胰腺重症监护病房后，共收治重症急性胰腺炎患者1200余名，摸索出一套“早期干预、全程维护、后期微创”的救治流程。

　　这套内科治疗措施看似保守，其实理念并不保守。胰腺重症监护病房主诊医师杜奕奇副教授总结的经验，就是用好“两管”（肠内营养管、引流管）、管好“两机”（呼吸机、血滤机）。在液体复苏环节上，充分注意区分快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，注意晶体与胶体的比例；在脏器支持环节上，及时予以机械通气支持，辅以连续血液净化技术（CRRT）清除体内大量的炎性物质，从而改善循环状况；在药物治疗环节上，采用大剂量的生长抑素联合乌司他丁，有效改善胰腺微循环。中药的大黄灌肠和芒硝外敷对于病情的缓解也有积极作用。对于由胆总管结石引起的重症急性胰腺炎，早期内镜下胆管清理术（ERCP）是我们的一大特色，很多患者通过这一措施及时缓解了病情，成功率可达95％以上。

　　借助这一系列措施，我们曾成功救治一位合并6个脏器衰竭的重症胰腺炎患者，入院时患者已经处于濒死状态，经过180天的积极抢救，使该患者成功度过了休克、呼衰、肾衰、感染、腹内高压、肺动脉栓塞、消化道出血等一系列致命关口，最终获救。

　　微创处理 防范“二次打击”

　　在重症胰腺炎后期，当病情逐渐恢复时，会形成胰腺坏死物的包裹和囊肿，极易导致感染而形成脓肿，对患者造成“二次打击”。此时可采用内镜下囊肿引流、脓肿经皮穿刺引流、坏死组织经皮内镜-腹腔镜联合清除、胰瘘支架引流等新技术救治胰腺感染的患者，使患者免于开腹手术的巨大创伤和高昂的医疗费用。

　　近年来，我院重症急性胰腺炎的总体救治成功率已由80％提高至94％以上，死亡率由20%降至5%，单次治疗费用由15万降至5万。基于此，我们牵头制定了最新的我国急性胰腺炎诊治指南。

　　重症急性胰腺炎的救治已经由传统的以外科手术为主，转向以内科保守治疗为主的救治理念。今后或许将以微创治疗、个体化治疗为发展方向，进一步提高救治成功率。（邱志涛整理）