高血压性脑出血患者大多数合并多脏器功能障碍。尽早做好术前准备,及时手术是挽救生命、减少后遗症的关键。
1.术前准备和护理
(1)做好解释工作 向患者家属详细介绍穿刺原理、必要性及并发症和手术前、后的注意事项,以取得患者家属的密切配合。
(2)用物准备 YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针1套,充电电钻1把,治疗盘1个(内装用物:PVP消毒液1瓶(100mg);利多卡因1支;冰生理盐水500ml2瓶,2%龙胆紫50ml1瓶;10ml和30ml注射器各2付;无菌棉签2包,消毒纱布若干;安定10mg1支;7号无菌手套2双),无菌穿刺包1只。
(3)常规备皮 用肥皂水和温热水洗净术区,操作时需动作轻柔,不能过频过度翻动以免出血加重或再出血,并以2%龙胆紫划出手术穿刺的范围。
2.术中和术后护理
(1)病情观察 密切观察患者生命体征及肢体功能变化。协助医生用冰生理盐水、尿激酶及肝素溶液(侧脑室内不用肝素)通过激光粉碎针高压冲洗血肿部位,直至冲洗流出液颜色变淡变清为止,冲洗过程中要注意进出量平衡,随后用高浓度尿激酶和肝素喷洒在血肿腔表面,夹管4h。其间若患者意识障碍、烦躁不安,双侧瞳孔忽大忽小以至不等大,血压升高、呼吸缓慢不规则,应立即开放封闭的引流管,同时采取相应的抢救措施。另一方面要密切观察引流液的量、色、性质并及时记录,术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色,如引流管内有新鲜血液流出要考虑再出血可能;如血量减少后突然出现无色液体要考虑引流出脑脊液可能,应立即报告医生以便及时采取相应措施。
(2)体位与环境管理 术后患者取头偏向患侧,并与水平面呈15°~45°,以保持引流管通畅。若同时行侧脑室引流,须保持颅内压在0.98~1.96kPa之间。为防止患者拉扯引流管,必要时用约束带约束双手,床旁加床档。病房室温为18~23℃,湿度为50%~60%,保持空气新鲜、安静、整洁。限制探视人员,医务人员进入都要戴口罩、帽子、换鞋。室内每日用紫外线照射30min。地面和床栏、床头柜用1:400消毒灵消毒。
(3)血压的调控 严密监测患者血压,血压一般控制在22/12.5kPa左右,防止血压突然升高。通常采用作用温和的降压药物,20%硫酸镁20~30ml加入5%葡萄糖250ml中静滴(20~40滴/min),或以异舒吉20mg加入生理盐水40ml中微泵维持,根据血压调整剂量。
(4)消化道出血的防治 消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症,也是其主要的死因之一。严密观察患者呕吐物,大便颜色及全身情况,一般术后在第1天应用H2受体阻滞剂如雷尼替丁或洛赛克预防,忌用激素。患者术后第2天如肠鸣音正常,应及时插胃管,并定时喂能全素或流质,防止消化道粘膜的自身损伤并观察有无消化道出血。对已发生消化道出血的患者,则应停止鼻饲,以冰生理盐水加去甲肾上腺素或凝血酶灌胃以止血,适量输血防止失血性休克。
(5)记录24h进出量 多数脑出血患者年龄大,肾功能差,故微创血肿穿刺术后不予常规应用甘露醇,可适量应用速尿,同时需认真准确记录24h尿量,特别注意每小时尿量变化,若发现进出量不平衡或尿量<25ml/h,应及时报告医生,以便采取相应治疗措施,防止脱水或补液过多引起心功能不全而加重病情。
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