哮喘防治新指南

全球哮喘防治创议》（gina）2006年版反映出了国际上近年来对哮喘诊断、治疗和预防方面新的认识。为更好地向国内同行介绍国内外新的研究进展，规范我国哮喘的诊治，我国专家不久前对我国2003年制定的《支气管哮喘防治指南》（以下简称《指南》）再次进行了修订。
　　《指南》首先强调了规范化的诊断和治疗，特别是开展哮喘的长期管理对提高哮喘的控制水平具有重要作用。因此，指南从哮喘分级、治疗目标、药物治疗方案和管理等方面贯穿了一条主线，全面强调了哮喘的控制。

　　诊断分期： 结合我国国情

　　诊断标准中修改了支气管舒张试验阳性的判断标准，即要求一秒钟用力呼气容积（fev1）增加≥12%，且fev1增加绝对值≥200 ml。

　　在分期上分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期，但强调了“临床缓解期”这一概念。这与国外指南不同。并且明确指出临床缓解期的判断标准为：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　分级上变化较大，这是需要广大医生深刻理解和掌握的。主张继续使用病情严重程度的分级，认为主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级。

　　增加了相关诊断试验的内容，包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速（pef）变异率、痰液中嗜酸粒细胞计数、呼出气一氧化氮（no）检测以及变应原皮试和血清特异性ige测定的临床意义。

　　常用药物： 给予明确指导

　　非常清楚地将治疗哮喘的药物分为控制性药物和缓解性药物。

　　1.控制性药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，代表性药物为糖皮质激素吸入剂（ics）等。

　　2.缓解性药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，代表性药物为速效β2受体激动剂吸入剂等。

　　再次强调了糖皮质激素（简称激素）是最有效的控制气道炎症的药物， ics是长期治疗哮喘的首选药物。介绍了哮喘药物的新剂型，如透皮吸收剂型的β2受体激动剂，现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性副作用，对预防晨降有效，使用方法简单。明确指出长效β2受体激动剂（laba）吸入剂不应长期单独使用，应该在医生指导下与ics联合使用。评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位，认为可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。

　　指南认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，到目前为止尚没有证据表明在哮喘长期管理方面有显著的作用。

　　变应原特异性免疫疗法(sit)是一个老话题。本次指南根据国内外循证医学研究的结果，评价了该疗法在哮喘治疗中的作用和地位。认为该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。

　　对其他治疗哮喘药物的评价，如色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱，作用效果不确切，不再作为成人轻度哮喘的治疗药物选择。抗组胺药物h1受体拮抗剂，如口服第二代抗组胺药物酮替芬、氯雷他定、特非那丁等具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱，可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。      

　　治疗目标： 控制哮喘症状

　　明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。强调虽然哮喘目前尚无根治的办法，但以抑制气道炎症为主的治疗能够控制哮喘的临床症状。

　　在长期治疗方案的确定上，认为应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。

　　在药物的选择上，认为既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监督，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。

　　参照gina文件，哮喘患者的长期治疗方案分为5级，并对初始治疗和升降级治疗有了比较清楚的规定。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，若哮喘患者病情较重，应直接选择第3级治疗方案。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。但也同时指出以上降级方案目前尚缺乏足够的循证医学支持。

　　《指南》第一次提出了适合我国国情的治疗方案，但也存在缺乏循证医学支持的问题。指南认为对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用：1.吸入低剂量激素。2.口服缓释茶碱。3.吸入激素联合口服缓释茶碱。4.低剂量口服激素联合口服缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。

　　增加了哮喘急性发作在家庭或社区中处理的内容。认为轻度和部分中度急性发作可以在家庭或社区中治疗，治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂。

　　对急性发作的医院内治疗也有新的认识。认为部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。应重复使用速效β2受体激动剂，推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h 一次）。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者。