曾有一名晚期肺癌并且合并肝转移、淋巴结转移的中年男子,从河南转入北京军区总医院肿瘤科。病人心肺功能已经衰竭,一周之后死亡。但是,就在患者死亡的当天上午,病理科送来乳腺肿块活检报告:浸润性导管癌,这意味着病人患有男性乳腺癌。男性乳腺癌比较罕见,发病率仅占乳腺癌的1%;而且患者乳腺肿瘤与肺部肿瘤究竟谁是原发病灶,谁是继发病灶,尚是一个有待解开的谜。
翻阅病历,患者有长期吸烟史,今年2月出现咳嗽、低热、呼吸困难等症状。当地医院X光片显示:右上肺有硬币般大小、边缘呈毛刺状的阴影,痰中查到腺癌细胞,诊断为周围型肺癌,并按肺癌进行治疗。患者病情发展很快,3个月后,肝区疼痛,B超证实肝脏多发占位性病变,双侧颈部出现10余个肿大的淋巴结,癌细胞已经广泛向肝脏、淋巴结转移。
转入北京军区总医院后,主管医生张建伟在入院查体触诊时发现患者右乳上方有一个2×2cm的硬结,边缘光滑、清晰,没有粘连,感觉像良性纤维瘤。
追问病史,这个肿块在患者发病前就出现并逐渐长大,表面上不显形,不痛不痒,没有任何症状,根本没有引起病人和家属的注意,甚至没有被以前就诊的县、市等多所医院发现。当然,与患者肺部严重的憋喘、胸痛等明显症状相比,这个肿块似乎可以忽略不究。但是,张医生仍然安排患者做了急诊活检。由于患者入院太晚,医生虽尽力抢救但终无回天之力。
患者死亡后,家属不同意做尸检,这给死亡病例讨论增加了难度。有人认为,乳腺浸润性导管癌病理结果明确,是一个原发病灶;有人认为肺癌是另一个原发病灶,与乳腺肿瘤并存。中华医学会北京肿瘤分会秘书长、肿瘤科主任刘端祺认为:右乳腺癌的诊断应当成立,但右上肺结节是原发癌还是继发癌应做科学分析。从影像学看,倾向于原发性周围型肺腺癌;但原发性肺癌并发男性乳腺癌的几率极小。按一元论解释,应诊断为右乳腺癌肺转移、肝转移、颈部淋巴结转移,这个解释较为合理。而且,男性乳腺癌发病凶险,转移早,死亡率高,符合本例特点。
死亡病例给人们留下许多反思。第一,男性乳腺肿块之所以没有引起患者、家属甚至多名医生的注意,除了本身无症状的原因之外,还因为大家对这个肿块不警惕。如果早发现、早检查、早切除,肿瘤就不会广泛转移,病人绝不会这么快就死亡。第二,严格讲,对病人的诊断不够准确,因此影响到治疗,贻误生命。第三,由于没有尸检病理报告,这对死亡病例结论是一个很大的缺憾。为了提高医学研究水平,更科学地诊断治疗疾病,医学专家提倡捐献遗体,进行尸体解剖。
(实习编辑:蔡锡铿)
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