骨科手术包括创伤骨科、关节外科、脊柱外科等手术技术的发展为骨科病患带来无限获益，许多骨科疾病患者不用仅靠保守治疗来康复，避免了漫长的康复过程。但骨科手术由于其特殊性，出血和深静脉血栓一直是其最为严重的并发症。这一对并发症的预防与处理，即止血与抗凝治疗，又具有一定的矛盾性。如何掌握它们的平衡，什么时间才是完美的平衡点是困扰骨科医生的一大难题。丁香园就这一难题采访了来自华西医院的骨科手术专家裴福兴教授，同大家聊一聊骨科手术围手术期止血与抗凝的热点问题。
ccvideo丁香园：骨科手术出血多，对患者机体影响大，请您介绍一下引起出血的主要风险因素及其造成的危害有哪些？
裴福兴教授：随着科学技术的发展，大部分外科手术现在止血方法已经比较多，像我们通常用的腔镜微创手术和电刀，电凝、激光刀，超声刀等等，这些都可以达到很好的止血。但骨科手术不同于其他外科手术，需要把骨切断或者切开，或者是本身骨折的病人，骨已经断裂，骨断端的出血，比较难以处理。所以骨科手术通常出血量都比较大，易引起血压下降，个别病人会出现休克，甚至会导致死亡等危险的发生。骨科手术失血量大是造成术后患者重要的创伤反应，所以骨科手术出血一直是困扰着骨科医生的一个大的问题。加之现在我们的血源也比较紧张，常常因为病人需要输血而血源不够，造成骨科停手术的情况发生。
丁香园：骨科手术围术期出血如何预防，出现出血后应怎样恰当处理，才能使患者受到的损伤最小化？
裴福兴教授：骨科手术出血多是我们骨科医生一直在研究的重要课题。我们也探索出了一套方法。手术前将病人身体状况调整至最佳状态，增强造血功能，纠正贫血；术中出血主要靠三个方面，一是手术医生熟悉解剖结构，从组织间隙入路，精细操作，认真止血，达到减少出血；二是控制血压，将血压降低到不影响我们人体重要脏器功能正常的情况，同时减少出血；三是加用氨甲环酸抗纤溶治疗来减少出血。手术以后，我们可以用加压包扎的方法使出血停止。这样就可以减少出血，减少输血率，减少并发症，使病人能够快速康复。
丁香园：深静脉血栓栓塞是骨科手术的常见并发症，引起这种并发症的主要因素是什么？如何正确预防和处理静脉血栓栓塞症？
裴福兴教授：深静脉血栓形成与肺栓塞是骨科手术中最严重的并发症，因为深静脉血栓常常临床上没有明显的症状，深静脉血栓脱落至肺部引起栓塞的时候，通常很快就会出现死亡，难以抢救。在骨科大手术当中，深静脉血栓的发生率通常达到 50% 以上，肺栓塞基本上是在 1‰，这是最近 20 年，国际上对深静脉血栓和给栓塞研究比较多的原因。
深静脉血栓发生的风险主要是三点，最重要的是血液的凝血机能增强了，第二是血流速度缓慢，第三是血管壁有损伤。
对于术中我们会使用抗纤溶药物如氨甲环酸减少出血的情况，因为氨甲环酸是在已经形成血栓或者是血凝块后才起作用，在此之前它不会增加血凝块或者是说增加深静脉血栓的风险。
预防深静脉血栓一是术后病人应尽早活动进行物理预防，同时需要应用抗凝血药物进行药物预防。抗凝血药物应用的时间是根据不同部位，不同的手术和患者不同的风险来采取不同的时间进行抗凝。最基本的原则是，患者出血停止即应考虑抗凝，患者发生出血时，应进行抗纤溶止血治疗，使人体内止血和抗凝两大系统达到平衡才能使患者获益。
丁香园：在正常人体内，止血和抗凝两大系统需要达到平衡状态。骨科医生如何把握这种平衡才能为需要骨科手术的患者带来最大获益，请谈谈您的经验和体会？
裴福兴教授：出血与血栓形成实际上都是手术的严重并发症。我们在处理的时候，出血要进行止血治疗，预防深静脉血栓形成要抗凝治疗。如何解决止血与抗凝的矛盾关系，我们需要找到一个平衡点。这个平衡点也随着研究的深入而不断的移动。最早我们应用氨甲环酸的时候，采用术前用 1 次或术后用 1 次。后来研究发现，术后纤溶指标和炎症指标呈正相关。为减少炎症反应，同时抑制纤溶反应，我们加用多次，即术后 3 次甚至 5 至 6 次的氨甲环酸，这样应用以后，又尽早的启动抗凝，使血栓无法形成。
通常关节置换手术病人，华西医院在术后 6 小时开始启动抗凝。而脊柱外科因为影响到硬膜外血肿的问题，它的抗凝时间需要往后延迟。所以止血与抗凝时间点的把握，需要根据不同的手术，不同的部位，病人的机体状况，以及出血停止的时间来考虑采用什么时间点抗凝，达到一个平衡点。这个平衡点是在不断的变化，我相信，随着研究的深入，我们会找到更好的平衡点。
目前，绝大多数病人应用氨甲环酸之后，我们推荐应用氨甲环酸后抗凝的起动时间是：关节置换后 6-8 小时或出血停止；创伤骨科术后 8-12 小时或出血停止；脊柱外科手术后 12-24 小时或出血停止。供大家参照应用。
丁香园：肌间静脉血栓虽然发生率相对较低，但也需要引起重视，对于这种病症应怎样预防，出现后又应当如何应对？
裴福兴教授：关于肌间静脉血栓的这个问题实际上也就是说小腿静脉血栓，手术前检查到有肌间静脉血栓，这个病人敢不敢手术，该如何处理？华西医院的经验来看，由于肌间静脉血栓变化非常快，通常小腿放在床上，连续压迫几个小时以后，就有可能出现肌肉间的静脉形成的血栓，但因为静脉直径比较小，在 3 mm 以内，这些静脉血栓大都可以在一个月以后再通，如果能够出现再通现象，那说明就没有风险了，如果没有再通，堵塞了，也问题不大。小腿的静脉很多，其他的旁支都可以代替。虽然小腿这些肌间静脉血栓风险不是很大，但是它预示着病人深静脉血栓发生的风险是极高。所以希望病人在床上能够经常多活动，避免同一部位持续受压。在进行抗凝预防静脉血栓的时候也应该适当的延长预防时间。我们当医生，就是随时要有这种警觉，意识到风险。才能不至于对病人造成大的损害，尽可能使病人获益，这是我们医生做事最基本的原则和愿望。
专家介绍：
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裴福兴
主任医师，教授，博士生导师，四川大学华西医院终身教授，中共党员，四川省学术技术带头人，享受国务院政府特殊津贴，卫生部突出贡献中青年专家。
历任：中华医学会骨科专委会第七、八、九届副主任委员、关节外科学组组长、四川省医学会骨科分会第六、七、八届主任委员
四川省医师协会第一届专科委员会主任委员
现任：中国医疗保健国际交流促进会骨科分会副主任委员与加速康复分会副主任委员。
中国研究型医院学会关节外科学专业委员会主任委员
中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会主任委员
中国康复技术转化及发展促进会骨科学与康复技术转化专委会主任委员
白求恩公益基金会关节外科专委会主任委员
白求恩公益基金会加速康复联盟副主任委员
四川省国际医学交流促进会骨科学主任委员
