静脉血栓栓塞（VTE）的发病率随年龄增长而急剧升高，在过去 25 年内，尽管采取了相关预防策略，其总体发病率基本保持稳定 1。近三分之二的静脉血栓栓塞由孤立的深静脉血栓形成（DVT）所致，且 80% 位于肢体近端 2。近期欧洲的流行病学调查显示，DVT 发病率达到了 70 - 140 例 / 100,000 人年 3。
近日，欧洲心脏病学会（ESC）主动脉外周循环和肺循环以及右心室功能工作组发表了关于急性 DVT 的诊断与管理的最新共识 4，详述了急性 DVT 患者的诊断和治疗标准，并对癌症患者、孕妇等特殊人群的管理给出了具体推荐。
DVT 诊断要点
DVT 的诊断要点如下：
（1）临床表现是诊断的基础，如疼痛、肿胀、皮肤静脉可见度增高、红斑及紫绀，同时伴不明原因的发热等；
（2）对可疑下肢 DVT 患者，推荐应用改良的 Wells 评分两分类法进行评估分层；
（3）对 DVT 可能性较小的患者，推荐应用 ELISA 法测定 D-二聚体水平来进行排除；
（4）静脉超声为一线影像学检查手段；
（5）静脉 CT 扫描仅用于某些特定患者；
（6）对于确诊肺栓塞（PE）的患者，亦推荐静脉超声进行初始静脉影像学检查，评估 DVT 复发可能，以及对某些特定患者做进一步分层（图 1）。
图 1 深静脉血栓形成的诊断和管理流程
DVT 初始和长期治疗要点
DVT 初始（最初 5 - 21 天）和长期（最初 3 - 6 月）的治疗要点如下:
（1）近端 DVT 患者应接受至少 3 个月的抗凝治疗；
（2）对于孤立远端 DVT 患者，复发风险较高者，抗凝治疗方案应与近端 DVT 患者相同；复发风险较低者，可考虑缩短治疗时间（4 - 6 周），甚至降低抗凝药物剂量，或进行超声监测随访；
（3）无禁忌的情况下，近端 DVT 非癌症患者推荐直接口服抗凝药物作为首选的一线抗凝治疗；
（4）症状 < 14 天、预期寿命 > 1 年的股静脉 DVT 患者，可考虑采用辅助导管溶栓治疗；
（5）不推荐急性 DVT 患者仅采取支架置入或机械除栓；
（6）若有抗凝禁忌，可考虑腔静脉过滤器，但不能与抗凝药物同时使用；
（7）为缓解急性静脉症状，可考虑使用加压疗法，进行早期活动和步行锻炼。
DVT 延长期治疗要点
DVT 延长期（最初 3 - 6 月之后）的治疗要点如下：
（1）关于何时中断和停止抗凝治疗，应个体化评估，平衡出血和复发风险，并考虑患者的意愿与依从性；
（2）无禁忌的情况下，非癌症患者推荐直接口服抗凝药物作为首选的一线抗凝治疗；
（3）使用维生素 K 拮抗剂时，建议行常规强度的治疗（INR 2 - 3）；
（4）若存在抗凝禁忌，可考虑使用阿司匹林；
（5）慢性静脉闭塞 CEAP 4 - 6 级患者，可考虑血管再通；
（6）接受延长期治疗的患者，应定期（至少每年）进行依从性与获益/风险平衡的评估；
（7）中断抗凝治疗前应行静脉超声检查，便于在复发时与基线检查对比。
图 2 深静脉血栓的阶段性治疗
注：LMWH：low molecular weight heparin，低分子量肝素；ClCreat：creatinine clearance，肌酐清除率；P-P inhibitor：proton pump inhibitors，质子泵抑制剂; VKA: vitamin K antagonist，维生素 K 拮抗剂；INR：international normalized ratio，国际标准化比值。
DVT 特殊情况下的管理要点
DVT 特殊情况下的管理要点如下：
（1）怀疑上肢 DVT 者，静脉超声是首选影像学检查手段；
（2）上肢 DVT 抗凝治疗方案与下肢 DVT 相同；
（3）推荐低分子量肝素（LMWH）用于脑静脉血栓与内脏静脉血栓的急性治疗；
（4）癌症患者推荐使用 LMWH 进行初始和长期治疗；
（5）癌症患者在 6 个月的长期治疗后是否停止抗凝治疗，应个体化评估，平衡获益与风险，并考量耐受能力、患者意愿与癌症活动性；
（6）对于妊娠期 DVT 患者，推荐静脉超声作为首选影像学检查手段，并推荐 LMWH 作为初始和长期治疗药物；
（7）分娩后应继续抗凝治疗至少 6 周，总疗程 3 个月。
相关文献
1.Silverstein MD, et al. ArchIntern Med. 1998, 158.
2.White RH. Circulation. 2003,107 (23 Suppl 1).
3.Raskob GE, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2014, 34.
4.Mazzolai L, et al. Eur Heart J. 2017,doi: 10.1093/eurheartj/ehx003.
