【摘要】 目的 探讨腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效。 方法 2004年7月～2006年3月我院对192例238条肢体大隐静脉曲张行高位结扎、激光烧灼静脉主干和小腿曲张静脉。小腿局部严重曲张的静脉团,另做切口做局部切除或点状抽拨。 结果 本组一次治愈率96. 2% (229 /238) 。9例9条肢体术后因仍有少量曲张静脉存在,局麻下行切除或再次激光治愈。114例大隐静脉主干及小腿局部条索状硬结、疼痛; 9例皮肤灼伤。术后住院时间4～8 d,平均5. 6 d。158例随访1～18个月,平均11. 6月,未见复发。 结论 腔内激光治疗大隐静脉曲张效果确切,创伤小。
【关键词】 腔内激光; 大隐静脉曲张; 溃疡
1998年Carlos等首次报道腔内激光治疗大隐静脉曲张取得成功后,国内外已报道很多[ 1～3 ] 。我院2004年7月～2006年3月采用腔内激光治疗大隐静脉曲张192 例,取得良好治疗效果,现报道如下。
1 临床资料与方法
1. 1 一般资料
本组192例,男117例,女75例。年龄16～82岁,平均47. 9 岁。病程1 个月～35 年,平均13. 4年。双下肢病变51 例,单侧下肢病变141 例, 共243条肢体;左下肢126 条,右下肢117 条。6 例9条肢体曾有1～2次硬化剂注射史。按国际静脉联盟分类[ 4 ] , C2 (下肢浅静脉曲张) 243 条肢体; C3(伴肢体肿胀) 68条肢体; C4 (色素沉着) 66条肢体;C5 (已愈合的溃疡) 8条肢体; C6 (溃疡) 17条肢体。单纯性大隐静脉曲张139条肢体。大隐静脉曲张伴深静脉瓣膜功能不全96条肢体(根据彩超显示深静脉血返流位置分为3度,其中轻度44例,中度31例,重度21例) ;伴小腿交通静脉支功能不全27条肢体;静脉畸形骨肥大综合征(Klippel2Trenavnay综合征) 3条肢体。下肢浅静脉扩张5条肢体。临床诊断均为下肢浅静脉曲张,其中182例经多普勒彩超检查明确诊断。
1. 2 方法
1. 2. 1 仪器和器械 半导体激光治疗仪; 0. 035英寸超滑导丝; F5 单弯导管; 600μm口径激光光纤; 18 G套管穿刺针。激光波长810nm;发射功率12W;激光脉冲时间1 s,间隔时间1s。
1. 2. 2 手术方法 局部浸润麻醉32 例,腰麻67例,连续硬脊膜外腔麻醉93例。于腹股沟做一长约2 cm斜切口,找到大隐静脉主干根部并切断,近端双重结扎,远端开放并置入0. 035英寸超滑导丝至内踝平面,经导丝向远段插入F5 导管,置换出导丝,经导管向远段插入激光光纤维至内踝平面。在连续发射脉冲激光的同时,以0. 5～0. 8 cm / s速度将导管和光纤同步缓慢后撤。助手沿大隐静脉走向或光纤头端红外光闪烁标志处加压,使静脉壁均匀受到激光的作用,使其完全闭合。136例无法一次闭合大隐静脉主干全程,需要在内踝部位另做一长1 cm切口,向上逆行插入光纤烧灼剩余的大隐静脉主干。18 G套管针分别穿刺下肢曲张的静脉属支,拔除针芯,经套管置入光纤一一烧灼曲张的静脉。对于局部严重曲张成团,或高度扩张,或形成静脉瘤者,局部另做切口将其切除。对于口径较细而无法穿刺成功的曲张静脉,可在其表面用尖刀片做3～5 mm小切口,做点状抽拨,切口不需要缝合。14例合并小腿交通支功能不全及溃疡, 5例在溃疡附近另做切口,结扎溃疡部位的异常交通静脉; 9例在溃疡周围多处穿刺,激光烧灼溃疡周围的异常静脉。术毕弹
力绷带均匀加压包扎患肢。
1. 2. 3 术后处理 术后第1天开始下床活动。术后抗生素预防感染。口服肠溶阿司匹林75 mg, 2次/d,连用2～3周,预防血栓形成。弹力绷带包扎10～12 d后,改穿循序减压弹力袜2～3个月。有缝线的切口术后10～12 d拆线。
2 结果
单纯穿刺主干、小腿曲张静脉激光烧灼12条肢体;高位结扎主干、小腿曲张静脉激光烧灼177条肢体;高位结扎主干、小腿曲张静脉激光烧灼、局部曲张静脉团块切除40条肢体;高位结扎主干、小腿曲张静脉激光烧灼、小腿异常静脉交通支结扎或烧灼14条肢体。9例9条肢体术后因仍有少量曲张静脉存在,需要在局麻下行手术切除或再次激光治疗,余183例229 条肢体曲张静脉均完全消失,一次治愈率96. 2% (229 /238) 。术后住院时间4～8 d,平均5. 6d。切口均一期愈合。术后2～4周复查彩超,证实大隐静脉主干闭塞,无血流信号。1例术后溃疡部位合并感染,换药后6周溃疡愈合; 1例溃疡术后1个月再次植皮后愈合; 12例溃疡术后2～3周愈合。114例术后3～5 d可在大隐静脉主干部位或小腿局部出现条索状硬结现象,并伴有局部轻度疼痛, 107
例术后2～3周症状消失, 7例局部症状较重,局部伴有明显疼痛及压痛,并可触及硬结,局部使用喜疗妥、理疗后,症状均在4周左右消失。9例出现程度不同的皮肤灼伤,主要表现为激光治疗部位皮肤充血、水肿、水疱, 8例自愈, 1例小腿局部皮肤烧伤3处并感染形成溃疡,经抗感染、在局麻下切除溃疡后痊愈。158例随访1～18个月,平均11. 6月,未见复发。
3 讨论
3. 1 麻醉的选择
本组局部浸润麻醉32例。方法简单,费用低,副作用少,主要适合静脉曲张较轻的患者。麻醉效
果多不理想,在闭合大隐静脉主干时需要加用静脉镇痛药物。另外,因麻醉效果不完全,静脉主干易发生痉挛,导致管腔缩小,使导管不易插入或撤出,给手术增加难度。本组腰麻67例,作用迅速,费用低,麻醉效果好。本组连续硬脊膜外腔麻醉93例,麻醉效果较稳定,并发症少。
3. 2 手术适应证
几乎所有适合手术治疗的大隐静脉曲张均可使用腔内激光治疗,但对于曲张成团、高度扩张或形成巨大静脉球者,因静脉腔宽大,激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合,而不能保证手术质量,仍应另做切口切除。对于部分曲张血管较细,无法保证准确穿刺进入静脉腔内时,可配合点状抽拨法去除细小的曲张静脉。
3. 3 手术操作及注意事项
初期我们选择在内踝部位穿刺大隐静脉主干(共9例12条肢体) ,向近端插入光纤至腹股沟平面稍下方,烧灼闭合大隐静脉主干。但半数以上的病人很难使导管顺利通过迂曲的大隐静脉主干全程到达腹股沟平面,需要在腹股沟部位加做切口,经大隐静脉主干根部反方向插入导管。结扎大隐静脉根部,可有效防止: ①手术操作诱发的血栓形成并脱落而可能引起的急性肺动脉栓塞; ②导管不慎断裂,可能引起的深静脉阻塞或血栓形成; ③因定位不准确而使光纤头端误入深静脉; ④避免手术后大隐静脉根部始终有一血柱冲击已闭塞的静脉主干,而导致闭塞血管再通的可能。我们现常规在腹股沟做2～3 cm长的切口结扎大隐静脉根部,然后向远段插入光纤闭合大隐静脉主干(共183 例226 条肢体) 。若光纤不能顺利到达内踝平面,可在内踝部位加做一长0. 5～1. 0 cm小切口或穿刺,向上逆行插入光纤与之相会合。针对小腿曲张的静脉属支,初期我们采用电凝针穿刺烧灼的方法(35例44条肢体) ,操作简单,费时少,但电凝针消耗量大,费用高,需要另配备高频电刀,且不是真正意义上的激光治疗。电凝针较粗,很难穿刺入血管腔内,多数电凝治疗在血管腔外进行,因此治疗效果(尤其是远期效果)不十分确切。电凝治疗时,局部温度较高,易造成皮肤烧伤。我们后改用18 G套管针逐一穿刺曲张的静脉属支(157例194条肢体)腔内激光治疗,取得良好效果。其要点是百分百穿刺成功,保证每一次激光治疗必须在静脉腔内进行,否则无法保证彻底闭
合曲张的静脉。针对曲张成团且曲张静脉较集中的病例,可选择一个合适的穿刺点,向不同方向和角度穿刺烧灼曲张静脉团,可取得良好效果。本组共17条肢体合并溃疡形成,其中5条肢体为2处或多处溃疡。我们初期多在溃疡附近做切口结扎通行溃疡的异常交通支及曲张静脉, 11条肢体溃疡术后3～8周愈合; 6条肢体手术后2～3 d原有溃疡面积及深度增大,或在原溃疡周围出现皮肤破溃,或形成小溃疡。其中1例术前合并溃疡感染,术后溃疡感染加重,面积扩大2～3倍,溃疡深度增加。我们体会在溃疡周围皮肤明显变薄,组织愈合能力差,多数溃疡创面存在程度不同的感染的情况下,靠近溃疡部位做切口进行操作,确有诱发或加重溃疡感染或增大溃疡的危险。我们后来采用在远离溃疡边缘部位,反复穿刺并插入激光光纤,烧灼、闭合通向溃疡基底部的小静脉,既有效地促进溃疡愈合,同时也避免上述并发症的发生,值得推广。
3. 4 并发症的防治
①大隐静脉主干及小腿局部条索状硬结、红肿及严重疼痛7例。可能与激光烧灼时间过长、静脉壁损伤较重、术后弹力绷带压迫不确切而形成血栓以及个体差异等有关。②溃疡合并感染1例。与术前溃疡感染未能得到有效控制,术中溃疡部位操作,导致感染扩散、加重有关。我们近来针对局部溃疡采用多点穿刺激光治疗,使通向溃疡的异常血管完全闭塞,取得良好治疗效果,同时也可避免溃疡感染。③9例出现程度不同的皮肤灼伤,主要表现为激光治疗部位皮肤充血、水肿、水疱。8例自愈; 1例小腿局部皮肤烧伤3处合并感染形成溃疡,经抗感染、在局麻下切除溃疡后痊愈,该例并发症与早期使用电凝治疗有关,在完全使用激光治疗后,未再出现类似情况。
参考文献
1 Proebetle TM, Gul D, Kargl A, et al. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diod laser: early results . Dermatol Surg, 2003, 29 (4) : 357 - 361. 2 Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation ( EVLP) for varicose veins. Lasers SurgMed, 2002, 31 (4) : 257 - 262.
3 刘寒松,尹宁伟,肖海涛. 静脉腔内激光治疗下肢大隐静脉曲张126例报告. 中国微创外科杂志, 2005, 5 (11) : 915 - 916 .
4 张培华,主编. 下肢浅静脉曲张. 临床血管外科学. 第1版. 北京:科学出版社, 2003. 440 - 450.
