自 2009 年，四种新型口服抗凝药（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班和达比加群）逐步用于静脉血栓栓塞（VTE）治疗和非瓣膜性房颤患者卒中预防，目前已被指南推荐为很多患者的一线用药。近日，来自美国密歇根大学的 Barnes 教授针对新型口服抗凝药的适应证、临床安全有效性、实验室监测以及围手术期管理等多个方面发表综述，全文发表在 Heart 杂志上。
1. 适应证
四种新型口服抗凝药均已被美国 FDA 和欧洲药品管理局（EMA）批准用于非瓣膜性房颤患者卒中预防、静脉血栓栓塞复发预防以及骨科手术后 VTE 预防，利伐沙班还被 EMA 批准用于预防急性冠脉综合征后动脉硬化血栓形成事件。
2. 临床安全有效性
随机对照试验表明，在非瓣膜性房颤患者卒中预防中，四种新型口服抗凝药均优于或不劣于华法林，而且显著减少颅内出血风险，这些研究结果也在真实世界研究中得以证实。在治疗急性静脉血栓栓塞方面，四种新型口服抗凝药疗效也与华法林相似或优于华法林，且不增加出血风险。
3. 药物选择
虽然新型口服抗凝药在很多方面优于华法林，但也并非毫无禁忌。新型口服抗凝药禁用于机械瓣膜置换患者，另外，严重肾功能不全和经济困难患者更适合使用华法林。
那么，在新型口服抗凝药之间如何选择呢？中度肾功能不全患者可使用 Xa 抑制剂（利伐沙班、依度沙班或阿哌沙班），高危卒中使用达比加群 150 mg；高危出血使用阿哌沙班、依度沙班或达比加群 110 mg；高危肺栓塞使用依度沙班；VTE 单药治疗使用阿哌沙班或依度沙班。
4. 实验室监测
使用新型口服抗凝药之前，应检测血红蛋白和肝肾功能；对于 Cockcroft-Gault 肌酐清除率（CrCl）15～30 mL/min 的患者每 3 个月复查肾功能，CrCl 30～60 mL/min 的患者每 6 个月复查肾功能，CrCl＞60 mL/min 的患者每年复查肾功能；每年监测血红蛋白和肝功能。
5. 新型口服抗凝药拮抗剂
尽管新型口服抗凝药安全有效，但同样存在出血风险，那么新型口服抗凝药是否存在特异性拮抗剂呢？2015 年，FDA 和 EMA 批准首个新型口服抗凝药特异性拮抗剂——Idrucizumab，用于拮抗达比加群。随后，研究报道了第二个拮抗药物——Andexanet α ，用于拮抗 Xa 抑制剂，目前正在接受 FDA 和 EMA 审查。第三个拮抗剂——Ciraparantag（PER977）正在进一步研究中，该药可拮抗 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂，但还有待更多的研究证实。
6. 围手术期管理
围手术期出血风险高，在手术或操作前应对患者仔细评估，在预防血栓栓塞的同时最小化出血风险。由于新型口服抗凝药起效快、半衰期短，因此不需要桥接治疗。
新型口服抗凝药围手术期管理需考虑患者肾功能及手术/操作本身的出血风险。对于手术/操作出血风险高或肾功能很差的患者，术前停用抗凝药时间应更早。对于肾功能正常患者，欧洲心律失常协会（EHRS）推荐低出血风险手术的最后一次用药在术前 24 小时；高出血风险手术的最后一次用药在术前 48 小时。至于术后最佳重新服药时间，则主要取决于手术出血风险。
总结
总而言之，新型口服抗凝药在非瓣膜性房颤卒中预防及静脉血栓栓塞防治中都表现出明显的安全性与有效性，已成为一线用药。但对于机械瓣膜置换、重度肾功能不全及经济不能负担的患者，华法林则是更好的选择。因此，临床医生应综合分析，以选择对患者最为合适的抗凝治疗方案。
