围手术期抗凝一直是困扰临床医师的难题，需要综合考虑患者病情，近期 JACC 杂志以来自布莱根妇女医院的 IIaria Cavallari 医生提供的病例为引，讨论了围手术期抗凝的注意事项，让我们一起来看看。
患者为 62 岁老年女性，患有非瓣膜性永久性房颤，两周前常规结肠镜检查疑诊结肠癌，现准备行结肠活检。目前患者无活动性出血，也没有转移征象。患者患有高血压、糖尿病、两年前接受华法林治疗的过程中患有卒中。目前服用的药物有：阿哌沙班 5 mg，bid；雷米普利 10 mg，qd；混合胰岛素每日注射。患者 CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，HAS-BLED 评分为 3 分。围手术期查血，血肌酐 1.15 mg/dl（肌酐清除率 56 ml/min，eGFR 51 ml/min/1.73 m2），血红蛋白 11.8 g/dL。手术医师要求就抗凝管理请心内科医师会诊。手术医师认为结肠活检导致高危出血风险。
问题：根据上述病情，下面关于围手术期患者抗凝管理哪项是正确的？
A．术前 5 天停用阿哌沙班，手术当天检测抗凝因子 Xa 活性水平，术后 2-3 天恢复使用阿哌沙班。
B．术前 5 天停用阿哌沙班，改用低分子肝素，术后继续使用低分子肝素。
C．术前 2 天停用阿哌沙班，术后 2-3 天恢复使用。如果患者术后无法使用口服抗凝药物，可考虑使用低分子肝素。
D．术前 2 天停用阿哌沙班，考虑癌症具有高出血风险，术后 2-3 天恢复低剂量 阿哌沙班（2.5 mg/bid）。
E． 因为患者有栓塞危险，考虑术前当天停用阿哌沙班，术后 12 小时恢复使用阿哌沙班。
病例解析
房颤患者的抗凝管理极具挑战，要考虑到缺血和出血风险平衡。栓塞和出血都会造成严重后果，增加死亡风险。根据目前临床实践，我们首先要考虑患者的栓塞风险，缩短抗凝中止时间。如果风险太高，可推迟择期手术（例如，发生卒中或者 TIA）。血栓栓塞高危人群指的是 CHADS2 评分大于 5 分（或者 CHA2DS2-VASc 评分大于 6 分），患者之前短期中止抗凝导致血栓栓塞，或者患者手术导致栓塞风险增加（例如，心脏瓣膜置换、颈动脉内膜剥脱术或者大血管手术等）。
其次，我们要评估出血风险，这和手术类型及患者条件相关（包括肾功能不全、年龄、出血史、药物副作用等）。表 1 总结了不同类型手术的出血风险。
表 1. 不同手术类型的出血风险
新型口服抗凝药物（NOACs）在围手术期的使用
目前连续抗凝或者间断抗凝获益比较的研究较少，答案 E 不正确是因为手术出血风险高的时候必须停止抗凝。但是对于栓塞风险高的患者来说，间断抗凝的时间越短越好。反过来说，出血风险小的手术应行合理的连续抗凝（例如白内障手术、皮肤手术或者牙科手术）。
新型口服抗凝药物（NOACs）具有较短的半衰期、可迅速停药和恢复使用、无需常规监测等优点。研究表明持续或者短期间断使用新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝对大部分手术是安全的，术后 30 天主要心血管不良事件、主要出血事件发病率分别为 1.0% 和 1.2%。
若手术出血风险较低，可在术前 24 小时停用新型口服抗凝药物（NOACs）。若手术出血风险较高，应该手术 48 小时最后一次服药。80% 的达比加群经由肾脏排泄，无论是对于高危还是低危患者，其出血风险均取决于肌酐清除率。而口服 Xa 因子抑制剂，只有 30%-50% 经肾脏排泄，肾功能对药物排泄影响有限，只有肾功能严重受损时（比如肌酐清除率小于 30 ml/min）。
术后恢复用药的时机应该考虑患者特异性和手术类型。医师应该清楚服用 NOACs 后的 1-4 小时，药物浓度达到高峰，且没有特异性拮抗药物。因此，低出血风险患者手术 24 小时后可恢复使用 NOACs，高出血风险患者应该在术后 48-72 小时恢复使用 NOACs。因此答案 A 和 B 是错误的。我们对 NOACs 的应用做了相关总结，见表 2 和 3。
表 2. 围手术期终止 NOACs 的时机
表 3. 围手术期术后恢复使用 NOACs 的时机
术前应该行凝血项目检查，非特异性的和特异性的都应该查一查，对急诊手术和高出血风险手术患者尤为重要。但是目前还没有确切答案，因此，答案 A 是错误的。
关于联合用药
考虑到 NOACs 和 LWMH 的半衰期均较短，起效快，那么联合应用效果如何呢。研究发现联合用药的出血风险增加（联合 6.5% ： 单用 1.8%），但是缺血风险并没有降低（联合 0.6% ：单用 1.2%），因此不建议联合用药。有关应用华法林抗凝患者，术前需要中断用药，改用使用联合抗凝治疗的研究发现：联合用药不能更好的改善缺血风险（0.4% ：0.3%），出血风险却增加了 3 倍（3.2% ：1.3%）。
根据目前证据，我们只建议术后无法恢复使用 NOACs 抗凝的那段时间采用联合抗凝。因此，答案 B 是错误的。
关于肿瘤患者
肿瘤患者，尤其是胃肠道肿瘤，不但增加出血风险，也会增加卒中风险。因此，术后应该恢复使用足量的 NOACs。因此，减量的做法并不正确，故答案 D 是错误的。但是医师要密切关注出血风险（例如，是否出现黑斑、呕血、黑便等）。
因此，答案为 C。
