X 线胸片作为一种经济简便的常规检查，可以较好地显示出胸廓、肺组织与肺血管、心脏、胸部血管等的情况，为临床诊断提供较为可靠的依据。虽然其精确性不如新兴的断层成像手段，但因其简、便、廉和可重复性等优点，仍然有着独特且重要的参考作用。
临床上面对某些疾病，例如主动脉夹层，考虑到此病可能比诊断出此病更为重要，而胸片往往是患者入院后第一手影像学资料，如果可以从胸片的异常征象中发现心血管病的蛛丝马迹，进而诊断出相关疾病，特别是主动脉夹层这种需紧急处理的疾病，则有事半功倍的效果。本文以最常见的后前位胸部平片作引，扒一扒那些与心血管疾病密切相关的异常胸片征象。
（一）正常胸片中的心脏与大血管
图 1-1 正常胸部 X 线平片（后前位）
正常胸部解剖结构及后前位胸片如上图所示。胸片可见：
1. 右心缘：上段为上腔静脉，下段为右心房右缘；
2. 左心缘：上段为主动脉结（即主动脉弓投影）；中段为肺动脉段，由肺动脉主干构成；下段为左心室缘；
3. 心胸比率：心脏横径/经右侧膈肌顶端测量的胸廓内壁横径，可衡量心脏在胸腔内相对大小，如图，即 (a1+a2)/b ，正常值为 0.44±0.03，且不超过 0.5。心胸比率在 0.51-0.55 时，为轻度增大；0.56-0.60 为中度增大；大于 0.6 则为重度增大。
（二）异常胸片中的心脏与大血管
1. 普大型心：
又称为球形心，见于全心衰、心肌炎、心包积液，胸片特点为：各房室均增大。多由左右心室、心房同时扩大或者心包内渗出、心影呈烧瓶样扩张所致。
图 2-1 普大型心，左右心房、心室均扩大，肺动脉段平直
图 2-2 普大型心，该例为心包积液，心胸比率约 0.64
2. 梨形心：
也称二尖瓣型心，见于二尖瓣瓣膜病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压与肺源性心脏病等。胸片特点为：主动脉结小，肺动脉段突出，房室增大。多由二尖瓣病变导致左房、右室及肺循环负荷增大所致。
图 2-3 梨形心，左房、右室扩大，肺动脉段突出（箭头示），肺纹理增粗
3. 主动脉型心：
又称为靴型心，见于高血压病、主动脉瓣瓣膜病变、法洛氏四联症。胸片特点为：主动脉结增大，心腰凹陷，心尖下移、隆突并向左增大。是多种原因引起左心室肥大的共同表现。
图 2-4 靴型心，肺动脉段凹陷，主动脉结增宽（箭头），心尖明显左移
4. 纵隔影增宽：
见于主动脉夹层、胸主动脉瘤。其胸片特点为：纵隔影增宽，主动脉壁钙化。胸主动脉瘤可伴有主动脉根部与升主动脉影增大，主动脉弓迂曲延长；主动脉夹层时有主动脉结突出，心影增大，左侧胸腔积液表现。
图 2-5 纵隔影增宽，本例为降主动脉增宽、扩张，左心室增大，肺纹理无异常
图 2-6 纵隔影增宽，主动脉弓部动脉瘤，主动脉弓明显增宽、扩张
图 2-7 纵隔影增宽，边缘模糊（本例为主动脉夹层）
（三）心血管疾病致肺循环异常的胸片表现
1. 肺血增多：
多由左向右分流、动静脉瘘或心排血量增加所致，表现为肺动脉增粗、肺动脉段突出，肺野透明度正常。
图 3-1 肺血增多，肺纹理增粗，肺动脉段突出，血管边缘清楚
2. 肺血减少：
多见于右心排血受阻、肺动脉阻力增高或肺动脉栓赛，表现为肺门动脉影缩小，肺野透明度增加，动脉血管影变细。
图 3-2 肺血减少，肺血管纹理变细、稀疏，肺动脉段可凹陷或突出
3. 肺淤血：
多由二尖瓣狭窄、慢性左心衰等左房压力增高疾病所致，表现为肺血管纹理普遍增粗增多，边缘模糊，肺门影增大，肺野透明度减低。
图 3-3 肺淤血，肺叶透亮度降低，肺纹理增粗紊乱。
4. 肺水肿：
一般由急性左心衰、二尖瓣狭窄引起，典型临床表现为呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰，胸片示：肺纹理增多、增粗，边缘模糊，伴有片状模糊影，肺野透亮度减低，肺泡肺水肿常见单侧或双侧广泛分布的斑片状、蝶形阴影（蝴蝶征），常融合成片。
图 3-4 肺水肿，肺野渗出较多，可见蝴蝶征（箭头）
5. 肺动脉高压：
胸片示：肺动脉段突出，肺动脉扩张增粗，多伴有右心室肥大，可呈梨形心。多见于慢性肺源性心脏病、Eisenmenger 综合征。
图 3-5 肺动脉高压 肺动脉段明显突出
参考文献
[1] Wilson AG. The chest radiograph in heart disease[J]. Medicine, 2002, 30(1):18-26.
[2] 白人驹, 张雪林. 医学影象诊断学（第三版）. 人民卫生出版社. 2001
[3] 郭继鸿. 临床实用心血管病学（第一版）. 北京大学医学出版社.2015
注：本文所用图片全部来自南方医科大学影像阅片库。
