褥疮防治过程管理的探讨
褥疮防治过程管理的探讨
目的：提高褥疮防治率，降低难免褥疮发生率。方法：改进管理方法，强化过程管理，补充、修订褥疮预报制度，加强考核力度。结果：提高了难免褥疮预报数，降低了难免褥疮发生情况，将带入褥疮治愈率提高15.9%.结论：加强过程管理是褥疮防治的有效手段，对提高护理质量十分重要。
关键词 褥疮防治 过程 管理
褥疮一直是临床护理工作中较为辣手的问题[1]，它是临床常见的并发症之一，很容易发生感染，一旦恶化会给病人带来极大的痛苦，严重者会导致死亡[2]，因此是基础护理质量管理中的一个重要方面。如何降低难免褥疮发生率并消除非难免褥疮的发生，这是护理质控中的一个重要部分；而制定出一套行之有效的涉及预防、观察、考核的制度是质控的基础。我院护理部于2001年下半年通过过程管理，修订难免褥疮预报等制度，保证各项制度的落实，并从各方面提高考核力度，收到了一定的成效，现报导如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2001年1月至2001年12月上海第二医科大学附属仁济医院的全体住院病人共23034例。0～6月住院病人11043例，60岁以下6923例，60岁及以上4120例；7～12月11991例，60岁以下7427例，60岁及以上4564例。
1.2 方法
运用查阅档案法收集资料，用SPSS8.0分析资料。 [医 学教 育网 搜集 整理]
1.3 过程管理的概念和具体方法
1.3.1 概念
ISO9001标准认为：为了使组织有效运行，必须识别和管理众多相互联系的活动，利用资源合理配置并通过管理，将获得输入转化为输出的任何活动都可视为过程。将相关的资源、活动作为过程进行管理，就可以更高效地得到预期的结果[3].
1.3.2 具体方法
1.3.2.1 健全褥疮防治制度，加强培训，组织学习褥疮防治新进展
护理部于2001年下半年重新修订了难免褥疮预报、褥疮质控和扣分标准等制度，严格规定了难免褥疮的预报指征、预报时限、考核标准、预报方法，对病区褥疮的质量控制方法等也做了详细的规定，这些制度的修订与完善使褥疮防治管理工作做到了有章可依；护理部还对全体护士长进行相关制度的培训和考试，强化她们防治褥疮的概念与意识。
1.3.2.2 加强过程管理及考核力度
护理部定时与不定时进行跟踪督导，检查其是否落实措施、完善记录，处理是否得当；对一些褥疮判断有疑义的，组织护理专家和其他专科专家会诊，明确诊断，提出治疗方案；对上半年难免褥疮迟报或未报科室，召集全科护士共同分析原因，提出整改意见，根据考核标准进行严格的考核，并根据考核结果给予奖惩。
2 结果
首先对几个名词进行解释。
难免褥疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件（如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等），还是难免要发生的褥疮。
难免褥疮预报是对住院病人进行分析，如果病人有发生难免褥疮的指征（如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等），在病人没有发生褥疮前向护理部进行预报。
带入褥疮是病人在住院前就已发生的褥疮。
2.1 难免褥疮情况
2.1.1 难免褥疮预报情况
2001年1～6月共预报难免褥疮182例，10例难免褥疮迟报；7～12月共预报难免褥疮330例，未发生一例难免褥疮迟报；经核实上、下半年难免褥疮预报都符合预报标准。经检验，上半年与下半年难免褥疮预报人数之间差异有统计学意义，（2 =31.730，p=0.000<0.01；这说明下半年预报人数330例显著超过上半年预报人数182例。
由预报人数与其年龄结构表1（略）可见，经检验，2001年上半年与下半年难免褥疮预报病人其年龄构成比之间差异没有统计学意义。同时对上半年和下半年住院病人总体的年龄构成进行检验得（2 =1.357，p=0.244>0.05.
2.1.2 难免褥疮发生情况
由难免褥疮发生情况表2（略）可见，经统计学检验，2001年上半年与下半年难免褥疮发生率没有显著性差异。
2.2 带入褥疮情况
2.2.1 带入褥疮人数
2001年1～6月共带入褥疮114例；7～12月共带入褥疮198例，经核实符合褥疮诊断标准。经卡方检验，2001年上半年与下半年带入褥疮人数之间差异有统计学意义，（2 =16.020，p=0.000<0.01；说明下半年带入褥疮人数198例显著多于上半年的114例。
2.2.2 带入褥疮治愈情况
由带入褥疮治愈情况表3（略）可见，经统计学检验，2001年上半年与下半年带入褥疮治愈率之间差异有显著性意义，下半年带入褥疮治愈率高于上半年。
2.3 各科室褥疮情况
由各科室褥疮带入、治愈、难免褥疮预报和难免褥疮发生数表4（略）可知，急诊、内科等科室发生褥疮的危险因素高于其他科室。随着社会的发展、医保制度的改革、社会老龄化等，来我院诊治的急、危、难病人增多，这给护理带来难点，对易发生褥疮的科室加强褥疮防治工作，可明显减少褥疮发生率，提高护理质量。
3 讨论与分析
3.1 提高护理人员重视和预防意识是防治褥疮的基础
褥疮系长期卧床病人及危重病人护理的并发症。魏先等认为全体护理人员对褥疮问题的重视和预防意识的提高是防治褥疮的基础[4].而本文结果显示，经统计学检验，2001年上半年与下半年住院病人总体和难免褥疮预报者其年龄构成比之间差异都没有统计学意义，说明上下半年研究对象属性没有大的改变；而下半年难免褥疮预报人数、带入褥疮人数都显著超过上半年，特别是加强了对急诊抢救病人的预报及手术压疮的重视，减少了发生率，以上这些说明改善管理后，各科室提高了对褥疮问题的重视，加强了及时预报难免褥疮和及时发现带入褥疮的意识。同时我院护理部上半年还检查出10例褥疮迟报，因未及时预报，没有引起护理人员的重视，未有的放矢地加强预防，后来因各种客观原因，此10例都发展成褥疮；而下半年未发生一例难免褥疮迟报。这些都说明提高护理人员的重视和预防意识是防治褥疮的基础，对褥疮质控有着意想不到的作用。如有位中年男性驾驶员，尾骶部有一个长达8年的III度褥疮，因患处属隐私部位，不愿他人知道，一直是自己换药，故拖至8年之久；2001年下半年因神经外科疾病而入我院治疗，其步行入院；按照常理和以前护士对发现带入褥疮的重视程度来说，护士是不会在入院时发现此例带入褥疮的；但由于改善管理后护士们提高了此方面的意识，在病人入院时及时发现了此例带入褥疮，之后及时向护理部报告并给予病人正确有效的褥疮治疗护理措施，使此例长达8年的褥疮在病人出院时已得到明显的好转。
3.2 掌握危险因素，实施有效护理措施和专家会诊，是预防和治疗褥疮发生的关键
随着人类医学模式的转换，医学目的由原来的“治疗疾病、延长生命、降低死亡率”拓展到“预防疾病、减少疾病发生率和优化生存环境、增进身心健康、提高生命质量”[5].特别是当今社会卫生保健事业的成就带来人类期望寿命的普遍延长，社会老龄化，各种危难重症病人明显增多等，由于老年病人的皮肤特点和危难重症病人各种褥疮易患因素增多等，难免褥疮发生率也成为护理工作中的难点、热点，预防褥疮的发生尤为重要。
虽然表2显示，2001年上半年与下半年难免褥疮发生率没有统计学差异，但从绝对数值看来，上半年难免褥疮发生率6.04%已很低，而下半年发生率是上半年的一半。这些是由于改善管理后，下半年各科室对预报难免褥疮的病人给予了比上半年更多的关注与护理，增强了预防褥疮发生的意识，降低了难免褥疮的发生率。
同时表3显示2001年上半年与下半年带入褥疮治愈率之间差异有显著性意义，这些是因为经过过程管理，全体护士对带入褥疮病人给予了更多的重视和精心护理，将带入褥疮的治愈率提高了15.9%.
我院心内科有位老年妇女患者，伴有骨折，因当时病情不允许即可手术做牵引治疗，虽然实施了预防措施，病人还是发生了褥疮，且每况愈下；护理部组织护理专家会诊，发现患者无足背动脉搏动，皮肤温度下降，认为不能从局部看问题，应从患者整体来认识；于是请来血管外科会诊，证明该患者有下肢血管栓塞，血循环不良；经过正确诊断后，调整治疗方案，给予针对性的有效护理措施，最终使患者褥疮得到愈合。
以上说明增强护理人员对褥疮防治的意识，充分掌握易患褥疮的危险因素，实施针对性的护理措施，必要时进行专家会诊，是有效地预防和治疗褥疮的关键。做好病人住院期间各个环节褥疮预防和治疗的护理，既可减轻病人的病苦，又可节省医疗费用，有着明显的经济效益和社会效益。
3.3 过程控制、不断评估、持续改进是护理管理的基石
持续质量改进只有护理管理者在质量过程控制中确保每一个护理环节都能得到有效控制，才会有不断提高的质量。我院由于医院的扩展，年轻护士长上岗及年轻护士较多，对褥疮防治意识薄弱，出现了难免褥疮迟报现象。根据反馈原理、修订制度、规范流程、加强考核、层层培训、人人参与。所改进的预报制度内容具体、方法公开、人人掌握，变被动为主动，护理部加强环节及过程管理。做到全程、动态管理，是基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制，实现质量管理的最佳目标[6].提高护理质量，减低难免褥疮的发生率及提高治愈率。
3.4 有效的健康教育是防治褥疮的良好手段
褥疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏致使皮肤失去正常的机能、组织坏死而引起的皮肤溃疡[7].表4显示易患褥疮的科室有急诊、内科、神经科等，这些提示护理人员不但要在临床实施有效的预防护理措施，还要针对高危因素做好易患褥疮科室的病人及家属的健康教育。认真给于预防褥疮知识，在院内共同参与护理计划的实施，在院外可减少发生率，真正能提高患者的生活质量、提高护理质量、减少费用，使褥疮发生率减低到最低程度。
4 小结
加强过程管理、保证制度落实、加强考核力度是褥疮防治管理的有效手段，可明显提高护理质量。
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