1)哮喘发作期的辨证施治
①寒喘(冷哮)
寒喘多于热喘,反复发作的顽固病例更以寒喘兼阳虚者为多见。本型发病时,喘促气急,喉有水鸡声,痰色白而清稀,胸闷气憋,面色晦滞,口不渴,或喜温饮。舌苔薄白或白腻,舌面滑润, 水分多。脉弦滑或浮紧。治疗法则应以温肺化饮为主。一般常用小青龙汤、射干麻黄汤等方。看来方药简单,但经化裁应用,平喘化痰效果比较显著。以小青龙汤为例,见于《伤寒论》、《金匮要略》,一般用治寒喘,为散外寒、除内饮之良剂。中医对于呼吸系疾病,尤其是咳喘等症,往往提到痰饮,而中医书中对于痰与饮又多相提并论,如云“积水成饮,饮凝成痰”。可见痰与饮均来源于体内过多的水湿,只是痰较饮为稠粘,而饮较痰为清稀,合而言之,称为痰饮。哮喘一病更与痰饮关系密切。古人早就指出,哮喘一病的成因为“痰饮内伏,结成窠臼” 。因此在治疗哮喘时,需在化痰饮上下功夫。临证中常用小青龙汤合三子养亲汤加减,处方如下:麻黄6～9g,细辛3g,干姜3～6g,半夏9～12g,五味子3g,甘草3～6g,苏子9g,白芥子9～12g 。以上述方剂治疗寒性哮喘,往往收到平喘化痰的效果。对于上方的应用,还必须掌握以下几个要领:①麻黄为宣肺平喘主药。本品有生、炙两种,按成人剂量:生用6～9g,炙用9g左右, 也有酌情增加剂量的。小儿剂量应根据成人剂量酌减。但小儿哮喘病变较速,尤其对个别顽固病例, 应当重用麻黄以宣肺平喘。有人认为:哮喘急性发作,往往大汗淋漓,在多汗情况下重用麻黄,担心会“汗出亡阳”(虚脱)。其实，这种担心是多余的,多数病人随着哮喘的缓解而汗亦渐减。可见汗出不已是由于哮喘发作之故,喘平而汗自止。这里应用麻黄并非用于发表,乃是作为治喘的手段,正是符合治病求本的法则。至于寒喘兼有阳虚症状而汗多者,其处方用药又当有别,是下面需要讨论的又一问题。②关于上方的加减应用:本方取小青龙之六味药物,即细辛、麻黄、干姜、半夏、五味子、甘草,具有温肺镇咳,化饮止呕,纳气和中之效,又三子养亲汤治痰是要方,苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰,可增强小青龙汤平喘化痰之用。③肾虚兼阳虚者, 常选温阳扶肾之附子。
②热哮(热喘)
本型多属痰热蕴肺为患。一般常用麻杏石甘汤为主方加用清热化痰药。热相较轻者可用定喘汤。当痰热蕴肺,阴气受损,可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘,再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。
若辨证上见痰热蕴肺,下见肾阳亏损,肾气不纳,可采用“清上温下”之法,用麻杏石甘汤加附子,黑锡丹。
(2)哮喘缓解期的辨证论治
古人曾指出：“此类证候,当懂之以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。就是说只有通过扶正固本的治疗,才能使“元气渐充”,达到根治目的。
①肺虚
常于气温变化而发病,平素易感冒,畏冷易出汗。常用玉屏风散等药,不理想时,可用玉屏风散加桂枝汤治之。
②脾虚
患者食少脘闷,腹胀,大便不实,一般常选二陈汤加党参、白术。若见痰湿内阻则加用苍术、厚朴以运脾化湿。若见畏寒肢冷,大便溏薄,小便清长,须仿理中汤法,于上方加用熟附块、干姜 (或炮姜)以扶阳运脾。
③肾虚
辨证属肾阳不振,用金匮肾气丸；若属肾阴亏虚,则改用六味地黄丸或知柏八味丸。
临床上温肾药物颇多,如肉桂、附子、鹿茸、紫河车、蛤蚧、硫黄、仙茅、仙灵脾、破故纸、巴戟天等。其中附子一味药药用较多:①附子配干姜可治阳虚中寒;②附子配苍、白术,主治脾肾阳气不足 ,痰湿内蕴;③附子配麻黄、细辛用于阳虚症状明显伴咳喘者;④附子配生地、五味子功擅温肾纳气,用以短气不足以息者;⑤附子配龙骨、磁石以引火归原;⑥附子配黄芩、石膏用治肾阳虚兼痰热壅肺。
(3)防治哮喘的特点
①保肺窍:哮喘患者要注意预防感冒,及时治疗鼻炎、咽炎和皮肤过敏。
②通气道:痰阻气机,气道不利,故应及时采取祛痰消炎,宣肺解痰之法。
③补脾肾:补益脾肾尤温肾扶阳治则,对防治哮喘来说,是探本求源之法。
④三锻炼:即经常进行耐寒、体育、呼吸三锻炼,不断增强体质,改善肺功能。
